- о государственных финансовых гарантиях медобслуживания,

- о внесении изменений в Бюджетный Кодекс, 

- о внесении изменений в закон о госзакупках, 

- и о фингарантиях предоставления медуслуг воинам АТО. 

Основным в этом пакете является законопроект о государственных финансовых гарантиях медобслуживания, который уже принят в первом чтении. Он существенно меняет всю систему финансирования медицины , переводя на договорные отношения с государством всех провайдеров медицинских услуг. В частности, законопроект вводит:

- программу госгарантий с перечнем видов медицинской помощи, которые финансируются за счет госбюджета Украины. Программа разрабатывается на основе  медстандартов и утверждается ежегодно Законом о госбюджете. Это должно обеспечить понимание того, какие услуги  пациент может получить за  бюджетные деньги;

- закрепление программы госгарантий в договорах между медучреждениями и распорядителями средств Обнародование этих договоров должно повышает прозрачность в предоставлении услуг и усилить общественный контроль за их выполнением;

- единые критерии расчета стоимости медуслуг/тарифов и коррегирующих коэффициентов, а так же принципы их формирования и применения ( в виде глобальных, капитационных ставок, ставок на медуслуги и пр.). Предполагается, что это даст возможность  более четко планировать объёмы финансирования услуг и проводить расчеты с медучреждениями  в  зависимости от видов  медпомощи (первичная, вторичная и др.).

Основные принципы договорных отношений в медицине начали разрабатываться еще десять лет назад. Частично они  были апробированы в пилотных проектах в 4-х регионах Украины в 2011-2013 гг. и предлагались в законопроектах и подзаконных актах, которые были разработаны по результатам эксперимента в 2013 г.

Помимо декларирования основных принципов финансирования медицины, законопроект о государственных фингарантиях снижает законодательную планку государственного финансирования здравоохранения с существующих 10% национального дохода до 5 % ВВП. С одной стороны, это выглядит как попытка привести законодательство в соответствие с реальным положением вещей: 10%-ая норма никогда не выполнялась и уровень государственного финансирования был около 4% ВВП, а в последние годы снизился почти до 3%. Но с другой стороны, это прямой сигнал о том, что определенная часть медуслуг будет для населения платной и в кратко- и в долгосрочной перспективе. Ведь даже при выделении на медицину 5% от ВВП государству не под силу будет оплатить все медуслуги. (для сравнения: Согласно данным ВОЗ в сферу здравоохранения Украины из всех источников, включая теневые платежи пациентов, сейчас поступает объём средств равный 7%-8% от ВВП, т.е. население наполовину финансирует отрасль из своего кармана. При этом качество и доступность медицинской помощи на всех уровнях оставляют желать лучшего). Для повышения доступности медпомощи понадобиться развитая система медицинского страхования.  

С точки зрения содержания, наибольшие опасения вызывает прописанная в законопроекте идея создания центрального уполномоченного органа, который получит право распоряжаться практически всеми госфинансами системы здравоохранения (80 млрд. и более). Статус этого органа не определен. Зато заложенные в законопроекте функции ведут к конфликту интересов. Ведь этот орган сам прогнозирует потребность в медуслугах, разрабатывает проект программы госгарантий, заключает договора с медучреждениями и сам же  контролирует их исполнение, включая целевой характер и эффективность использования средств. При непрозрачной схеме функционирования уполномоченного органа это может нести значительные коррупционные риски. Кроме того, с созданием такого органа появляется дублирование функций центра и регионов. На сегодня уже существуют органы, которые выполняют функции финансирования здравоохранения (обл., гор., райздравы). Какая судьба их ждет? Они останутся и будут заниматься вопросами со-финансирования здравоохранения из местных бюджетов? Как тогда избежать проблемы дублирования функций и раздувания административных расходов? Или централизация функций финансового управления системой здравоохранения приведет к отмене этих функций на местах? Насколько это соответствует идее о децентрализации? Ответов на эти и другие вопросы пока у правительства нет.

Особенно много вопросов вызывает  возможность практической  реализации норм законопроекта о государственных финансовых гарантиях медобслуживания в указанные в законе сроки. Первый конкретный шаг должен быть сделан уже в 2018 году, когда пациентам обещают ввести действительно бесплатную первичную медпомощь как часть гарантированного госпакета медуслуг. Участковым врачам правительство обещает  поднять зарплату до 20 и более тыс. грн. Эти обещания со стороны правительства должны стать стимулом поддержки закона в обществе и основой его лоббирования в парламенте. 

Даже самые скромные расчеты показывают, что бюджетных денег «полную» бесплатную первичку не хватит. Во-первых, правительство заложило в бюджетной резолюции 2018-2020 гг. т.н. капитационную ставку 370 грн. на человека в год. Поскольку по данным Госстата в Украине сейчас проживает 42,35 млн. населения, общий годовой объём необходимого финансирования должен составить 15,67 млрд. грн. Однако в  проекте бюджета 2018 на «первичку» заложено 13,28 млрд. грн., то есть из расчета  на 35,85 млн. населения. Более, чем 5 млн населения остаются «за бортом»?

Во-вторых, законопроект предусматривает бесплатность диагностических процедур, в т.ч. лабораторных исследований на первичном уровне. За 2016 год в амбулаторно-поликлинических учреждениях сделано 335,3 млн. анализов (51,3% от общего количества по всей сети учреждений МОЗ), из них 117, 6 млн. общеклинических. Получается, что  если оплатить  набор общеклинических анализов на уровне прошлого года (без инструментальных обследований - ЭКГ, УЗИ, рентген и пр.) при их средней себестоимости в 100  грн., потребуется 11,7 млрд. грн. Соответственно, на все остальное (зарплату, медикаменты, транспортные расходы, административные расходы и т.д.) останется менее 1,28 млрд.грн. на год. Повышение качества медицинской помощи (которое обещает правительство)  потребует предоставление  лабораторных исследований в соответствии с клиническими протоколами, а также добавление к инструментальным обследованиям  (ЭКГ, УЗИ, рентген) скрининговых исследований для обеспечения профилактики. Становится очевидным, что для реализации этой задачи с трудом хватит общего объема средств, выделенных  на всю первичку.

В реальной действительности это будут означать, что пациенты не получат обещанной качественной и бесплатной для них медицинской помощи, а врачи – обещанных повышенных зарплат. Попытки «влезть» в бюджет вероятнее всего закончатся сокращением медиков (для создания дополнительного зарплатного фонда для оставшихся) либо перекладыванием оплаты диагностических процедур на плечи пациентов.

Отсутствие в бюджете необходимого объема средств для полного внедрения реформ на «первичке» осложняется неготовностью новой системы администрирования расходов, т.е. электронной системы здравоохранения. Законопроект четко требует, чтобы оплата медуслуг и лекарственных средств по программе медгарантий проводилась на основе информации и документов, которые внесены в электронную систему охраны здоровья. Поставщик медуслуг (медучрежденре/врач) составляет отчёт в электронной форме. Основой этой системы является реестр пациентов (электронная база данных), который должен быть запущен в полном объеме, согласно законопроекту, с июня 2018 года. Пока электронного реестра пациентов нет.  Работы над его созданием ведутся МОЗом за деньги Всемирного Банка уже третий год, но пока далее демоверсии министерство не продвинулось. Да и сама первичная сеть не готова к тотальной электронизации. Интернет связь пока покрывает только 2/3 (около 70%) сети первички, а укомплектованность необходимым оборудованием составляет около 40%. Создание и запуск такой сети (включая тренинг врачей) до середины 2018 года выглядит сейчас непосильной задачей. Однако последствия для врачей и пациентов могут  быть самые серьезные. Законопроект закладывает норму, согласно которой оплата услуг первичной помощи осуществляется на основе электронного документооборота. Промежуточного периода не предусмотрено. И если до июня 2018 года электронная система не заработает, что есть риски того, что первичка денег просто не получит. 

С большими рисками столкнется попытка ввести договорные отношения на вторичном и третичном уровне в 2019 и 2020 года, как предлагается в законопроекте. Успех перехода на договорные отношения между государством и провайдером медицинских услуг во многом определяется правильной оценкой их стоимости и определением реалистичный комбинации (из государственных и негосударственных средств) источников их покрытия. Законопроект о государственных финансовых гарантиях медобслуживания предлагает общие рамки методики оценки стоимости медуслуг. Предлагается заложить в расчет все расходы на лечение согласно  клинпротокола, плюс 250% средней зарплаты по экономике. Теоретически все выглядит правильно. Но есть ли у государства средства, чтобы оплатить медучреждениям договора на бесплатную медицинскую помощь на вторичном и третичном уровне? Напомним, что на сегодняшний день расходы на медикаменты (по клинпротоколам) покрываются бюджетным финансирование менее, чем на 8% от потребности, а все расчеты по финансированию отрасли основываются на средней зарплате по здравоохранению ( которая в январе-июне 2017 г. все еще составляла только 72% от средней зарплаты по экономике). При переходе на расчеты стоимости услуг по новым критериям для полной оплаты всех договоров потребуется как минимум удвоение  бюджета здравоохранения. И это при условии, что отреформированная «первичка» возьмет на себя основную нагрузку и снизит поток пациентов на второй и третий уровень.

Обратимся к среднесрочным финансовым планам правительства. На сегодня общий объём финансирования ОЗ достигает почти 80 млрд. грн., из них 55,9 млрд. грн. медсубвенция, которая призвана покрыть зарплату медикам, медикаменты, питание, расходники и пр. (без коммунальных платежей которые отданы на места). В бюджетной резолюции на 2018 г предусмотрены общегосударственные затраты МОЗ по общему фонду госбюджета в размере 66,9 млрд грн. (+ 17% от сегодняшнего уровня)  на 2019 год-  75 млрд. грн., (+12% от предыдущего года) а на 2020 год - 82,3 млрд. грн.(+9,7% от предыдущего года). В общегосударственные затраты входят 5 субвенций, одна из которых призвана покрывать зарплаты, медикаменты, питание, расходники и пр расходы. Иначе говоря, за три года общегосударственные расходы вырастут на 42%. И это при условии реализации макроэкономических прогнозов правительства и опережающем увеличении затрат на медицину! Велики риски того, что договора на бесплатную помощь на вторичном и третичном уровне, покрывающие потребности населения, останутся фикцией из-за нехватки средств. Надеяться на то, что местные бюджеты смогут половину финансового бремени взять на себя наивно. В перспективе опять возникают  варианты снижения объема бесплатной медицинской помощи для населения  через введение различных со-оплат и оплат. Получается, что ничего поменяется- пациент платит, как и раньше, а врач ищет частного пациента, который, в отличие от государства, способен оплатить его услуги. Кроме финансовых проблем, введение договорных отношений на вторичном и третичном уровне ( так же как и на первичном) будет осложнять отсутствие электронной системы здравоохранения.

Значит ли все это, что изменения в системе финансирования здравоохранения не нужны или в принципе невозможны? Конечно, нет. Но  отсутствие серьезной организационной и финансовой подготовки реформы системы здравоохранения грозит ее  дискредитацией в самом начале. Население устало от обещаний и неподготовленных экспериментов в масштабах всей страны. Врачи устали от обвинений  в непрофессионализме и коррупции и низких зарплат. Для движения вперед необходимы не только хорошие общие намерения, отраженные в законопроектах, но и точные и реалистичные бюджетные  расчеты, в которые поверят люди, и которые покажут возможность улучшений (пусть поначалу небольших) системы уже сейчас. Реформа требует четкой рамки реализации. Иначе она остается просто пустым звуком.