ПЕРЕХОД МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ НА САМООКУПАЕМОСТЬ - ЭКСПЕРИМЕНТ ПОКА НЕ УДАЕТСЯ

С 1 июля в Украине номинально стартовал эксперимент (пилот) по изменению механизма финансирования предоставления третичной (высокоспециализированной) медпомощи в НИИ НАМНУ. За месяц до его окончания – можно констатировать – эксперимент провалился.

24/11/2017
Моніторингові продукти
ПЕРЕХОД МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ НА САМООКУПАЕМОСТЬ - ЭКСПЕРИМЕНТ ПОКА НЕ УДАЕТСЯ
- Согласно решения правительства длительность пилота устанавливалась с 1 июля по 31 декабря 2017г. а участниками определены 4 киевских научных учреждениях Национальной академии медицинских наук (НАМНУ) . На поддержку эксперимента в бюджете 2017 г. было выделено дополнительных 200 млн. грн. 
Суть эксперимента. НАМНУ (как главный распорядитель бюджетных средств) должна заключить договора с 4-я своими НИИ на предоставление уникальных медуслуг, (которые невозможно получить в других больницах), т.е. фактически купить их  за целевые бюджетные деньги. Перечень услуг и тарифы на них должны были быть заранее определены и утверждены. В свою очередь НИИ - участники пилота должны сами определять какими силами и средствами они будут исполнять  эти договора и предоставлять услуги. 
По-факту эксперимент срывается, надежды на то, что он будет завершен во-время, а его результаты будет распространены в 2018 году на другие учреждения НАМНУ, мало. Среди причин срыва можно выделить несколько основных.
Первая – это подмена истинных целей пилота. Декларируемая цель - введение новых финансовых механизмов финансирования третичной помощи, а по факту - экономия бюджетных средств. Весь новый финансовый механизм сведется к «заробитчанству» клиник НМАН.  В первую очередь пострадает научная составлявшая ее деятельности.
Принципы и тенденции процессов финансирования НАМН на сегодня. Согласно Закона  НАНУ и отраслевые академии, в том числе НАМНУ – это  независимые, самоуправляемые организации,  которые финансируются из госбюджета и не запрещенных источников. Госбюджет обеспечивает базовое и програмно – целевое финансирование. Базовое – на фундаментальные научные исследования, развитие инфраструктуры и обновление мат – тех базы научной деятельности, а программно-целевое – проводится на конкурсной основе в порядке установленном КМУ (для НАМНУ – это в основном предоставление третичной (высокоспециализированной) медпомощи).
- На практике обязательно финансируются 3 основные бюджетные программы: (1) фундаментальные и прикладные научные исследования и работы и пр., (2) диагностика и лечение заболеваний (третичная помощь) и (3) работа президиума НАМН. В разные годы дополнительно  разово финансировались и другие  целевые программы.  

Начиная с 2013  года прослеживается тенденция снижения финансирования НАМНУ 

Национальная академия  медицинских наук Украины

Номинальное финансирование

(тыс. грн.)

2013г

2014г

2015г

2016г

2017г

2018г

(проект)

2013/2017

2013/2018

ВСЕГО, в т.ч:

2 496 785

1 398 050

1 317 488

1 470 139

2 087 407

2 362 400

-409 378

-134 385

-общий фонд

2 426 360

1 330 407

1 245 623

1 380 378

1 967 766

2 195 327

-458 594

-231 032

-специальный фонд

70 425

67 643

71 862

89 761

119 641

167 073

49 216

96 647

Доля специального фонда в общем объёме финансирования (%)

3

5

5

6

6

7

3/6

3/7

Эквивалент в дол. США (тыс. дол.)

 

 

 

 

 

 

 

 

ВСЕГО, в т.ч:

312 489

117 681

60 325

57 540

78 711

80 628

-233 778

-231 861

-общий фонд.

303 675

111 987

57 034

54 027

74 199

74 926

-229 475

-228 749

-специальный фонд.

8 814

5 694

3 290

3 513

4 511

5 702

-4 303

-3 112

- Помимо общего снижения объёмов финансирования обращает на себя внимание тот факт, что увеличивается номинальное количество средств получаемых/планируемых по специальному фонду госбюджета и удельный вес этих средств в общем финансировании  также увеличивается. Такая ситуация говорит о том, что учреждения НАМНУ пытаются «заработать» средства за счет увеличения объёма платных услуг и привлечения средств из внебюджетных источников. В то же время расходы на потребление «съедают» большую часть выделенных/заработанных средств, а доля зарплат в расходах потребления с каждым годом возрастает. На 2018 год тенденцию планируют сохранить. 

ГОД

Расходы на потребление в общем фонде Госбюджета(%)

Расходы на потребление в спецфонде Госбюджета (%)

Удельный вес зарплаты в общем фонде Госбюджета

Удельный вес зарплаты в спецфонде Госбюджета

Удельный вес коммунал. платежей  в общем фонде Госбюджета

Удельный вес коммунал. платежей  в спецфонде Госбюджета

2013

94,7

95,1

36,6

11,0

7,7

20,7

2014

100,0

95,1

39,3

13,8

8,0

17,5

2015

100,0

96,9

43,3

14,4

9,7

18,7

2016

100,0

97,6

43,5

13,5

9,8

21,7

2017

100,0

98,2

41,4

12,9

7,4

24,1

2018(проект)

99,0

95,2

44,5

16,5

7,2

21,1


Если проследить динамику финансирования НАМНУ с 2013г по основным бюджетным программам, (1) научные исследования и (2) предоставление медпомощи), то картина получается еще более тревожной.
- Начиная с 2013г программа (1) «Фундаментальные и прикладные научные исследования...»  в целом от общего финансирования НАМН по разным годам составляла от 10,4% до 21,6%, в том  числе от 9% до 17% от общего фонда госбюджета и 52%-28% от специального фонда госбюджета. Средства по этой программе направлялись исключительно на расходы развития.
Тенденция представленная на графике 1(см.приложение) свидетельствует о том, что постепенно уменьшается доля финансирования исследований по общему фонду и увеличивается по специальному.
- Программа (2) «Диагностика и лечение заболеваний…» в целом от общего финансирования НАМН по разным годам составляла от 46,4% до 79,7%, в том числе от 46,6% до 81,5% от общего фонда госбюджета и 41%-47% от специального фонда госбюджета. Это самая объёмная  бюджетная программа в финансировании НАМНУ. Средства по этой программе направлялись в основном на расходы потребления. На развитие направлялось от 0 (по общему фонду) до 3,8% (по социальному).
- Тенденции финансирования по данной бюджетной программе, включая план бюджета на 2018 год представлены на диаграммах 2 и 3(см.приложение).

- Из представленных диаграмм видно, что по общему фонду госбюджета эта программа  финансируется не стабильно. На 2018 год планируется снижение финансирования (минус 3%). В то же время по специальному фонду (в т.ч. предоставление платных услуг для пациентов) планируется резкое увеличение поступлений (+60%), в том числе увеличение выплат зарплат, покрытие расходов по коммунальным  платежам и даже расходы на развитие. 
Вторая причина  неудачи проекта – это его слабая организация и отсутствие приемлемых расчетов для его реализации. 
- Старт пилота явно затянулся. В середине сентября т.г. МОЗ сообщил, что подготовка к его старту еще продолжается, и он состоится после утверждения МОЗом и НАМУ необходимых для пилота документов (порядки оказания помощи, типовые договора, тарифы и пр.) . Только в ноябре утверждены тарифы 2017 г. 
- Из бюджета на эксперимент  выделено 200 млн.грн., которые  должны были быть направлены, на оплату услуг по предоставлению третичной (высокоспециализированной) помощи.
- Вопрос стоимости услуг и соответственно их объёма остается открытым.  И по тарифам МОЗ и по собственным расчетам институтов цена услуг неподъёмная для населения и пациентов ждут или очень длинные очереди или  очень высокая со-оплата.
- Сами институты попробовали провести такие расчеты и определить стоимость. Получилось, что себестоимость операций в институтах НАМНУ составляет от 80 тыс. грн. до 230 тыс. грн. . Расчеты проводились по одной из действующих методик, но МОЗ предложил заменить ее на международную , которая, как правило, применяется при расчете стоимости услуг в медицине.
- Однако по какой бы методике МОЗ и медакадемия не считала стоимость своих услуг,  очевидно, что дешевле они от этого не станут, поскольку  третичная помощь – это самый дорогой вид медпомощи, а выделенных 200 млн. грн., если даже разделить их поровну на 4 НИИ по 50 млн. грн. на каждый, им при стоимости операции в 80 тыс. грн. хватит всего на 625 (! ) больных. 
- Например, Институт нейрохирургии им. ак. А.П. Ромоданова - ежегодно проводится 6  тыс. операций по поводу заболеваний ЦНС, в поликлиническом отделении  - консультации для 30 тыс. больных. Институт кардиологии им. ак. Н.Д. Стражеско  проводит в год: стационарное лечение для более 8 тыс. человек, госпитализируется по скорой 369 больных, консультации в поликлинике 32 тыс. человек. В Нац. институте сердечно сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова -  ежегодно обследования проходят 30 тис. больных, делается более чем 5,5 тис. операций на сердце. В Нац. Институте хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова - ежегодно делается более 7 тыс. сложных реконструктивных и высокотехнологических вмешательств. 
- Из каких соображений на 2018 год выделяется 601,5 млн грн.  на эксперимент в НАМНУ пока не ясно, не говоря уже о том, что отчет о пилоте в 4-х НИИ за 2017 год согласно постановления КМУ должен появится только к апрелю следующего года. (до 1 апреля 2018 г НАМНУ должна была отчитаться перед КМУ, МФ и МОЗом (?) о результатах пилота и дать предложения как распространить его опыт на все учреждения НАМНУ).
- Складывается впечатление, что «идеологи пилота» сначала выделяют какую-то суму из расчета «сколько есть», а потом пытаются в нее вписать объём медпомощи и закрепить все это в договорах о медобслуживании. Что будет с больными, на которых денег «такого госзаказа» не  хватит не понятно. Будут ли они платить полностью за услугу, доплачивать за нее или им будет отказано в помощи, поскольку после окончания денег придётся покрывать расходы из других источников, а это для госучреждений не целевое использование средств с вытекающими для руководителей последствиями.
Третья проблем в организации пилота – это кадровые вопросы.
- Нехватка денег на зарплату приводит к повсеместному переводу сотрудников на 0,5 и 0,25 ставок и угрожает увольнениями. В целом количество сотрудников НАМН за последние годы уменьшилось с 20 тыс. до 16 тыс. человек и на сегодня встал вопрос о необходимости увольнений еще 6 тыс.  Без хорошо оплачиваемых высококвалифицированных специалистов обеспечить эксклюзивные, основанные на новых технологиях медуслуги НИИ НАМНУ не смогут. В результате их клиники будут «сползать» к рутинным услугам, подменяя областные и городские больницы.   
И последний аспект, который усложняет проведение даже такого небольшого пилота как новые методы финансирования третичной медпомощи в НИИ – это общая неготовность украинской системы здравоохранения к реформе  высокоспециализированной помощи.  
В эффективно работающей системе здравоохранения объёмы помощи по уровням распределяются следующим образом. Первичная помощь 80% от общего объёма медпомощи, а количество врачей общей практики (семейных врачей  от 30 до 50% от всех врачей). 
В Украине «первичка» обеспечивает до 30% пациентов в городах и 50% в селах. Дефицит врачей на первичном уровне ок. 30% в зависимости от региона.  На третичный уровень  в НИИ, должно попадать не более 1% пациентов, где  клиники являются базой для науки и учреждениями, где оказывают медпомощь с применением экспериментальных и новых медицинских технологий, а также лечат особо сложные случаи заболеваний, которые требуют узкой специализации и высоких технологий. 
В Украине  по ряду причин  третичный уровень перегружен. 
- Организационно не создан четкий маршрут пациента. Фактически пациент по своему усмотрению может обратиться в клинику НИИ со случаем, который может быть вылечен на первичке, но там его «законно» могут приять и предоставить мед. помощь. Возможность оказать такую помощь  как платную услугу (быстро, не сложно и за оплату) всегда привлекательна для наших НИИ, поскольку это легкий вид «заработка», и как было указано выше именно такие заработки растут.
- Слабая маттехбаза первичного и вторичного уровней не дают возможности оказать адекватную медпомощь. Этому способствует недоукомплектованность оборудованием, износ основных фондов медучреждений, дефицит лекарств и пр. К примеру, «первичка» укомплектована не более чем на 40% от табеля оснащённости, основные фонды больниц изношены на 65%. Финансирование медикаментов  по отрасли удовлетворяется в лучшем случае на 10%.  
- Третичный уровень вынужден принимать на себя экстренные случаи, и не всегда это оправдано. Многие больницы в регионах (особенно ЦРБ и городские) не готовы к работе со сложными экстренными случаями, а отделения экстренной медпомощи, равно как и полноценные многопрофильные больницы интенсивной помощи, в стране отсутствуют. 
- Из-за отсутствия специального оборудования и подготовленных кадров на «вторичке» больные вынуждены в плановых случаях обращается на уровень выше (например, стентирование), где могут получить соответствующую услугу и, как правило, она оплачивается пациентом. Кстати, правительство в 2017 году обещало создать 13 кардиоцентров, куда купить новые ангиографы. На сколько выполнена эта программа сказать трудно т.к. правительство не отчиталось за свою работу. 
- Помимо этого, неразвитость профилактики, отсутствие современного диагностического оборудования на местах и дороговизна исследований/обследований в частном порядке  приводят к ошибочным диагнозам,  неправильному лечению, осложнениям, хронизации течения болезни, что в конечном счете добавляет «клиентов» на третичный уровень медпомощи. 

1. Основа для проведения пилота не подготовлена и эксперимент больше напоминает попытку экономии бюджета. Пострадает как наука, так и пациенты.
2. Эксперимент начинается в условиях: стойкой тенденции снижения общего финансирования НАМНУ, увеличения расходов на выплату зарплат, незначительной доли финансирования непосредственно исследовательских работ, уменьшение финансирования по общему фонду госбюджета программы «Диагностика и лечение новыми методами» и попытки «добавить финансов» за счет спецфонда, т.е. платных услуг и небюджетных источников. 
3. Решить «кавалерийским» наскоком за полгода проблему введения нового метода финансирования клиник НИИ НАМНУ не удастся, хотя  делать это необходимо. 
4. Банальное отсутствие денег может привести к тому, что вместо высокоспециализированных (эксклюзивных медуслуг) клиники академии будут вынуждены подменять больницы вторичного и третичного уровня с целью «заработать» и хоть как то покрыть расходы на содержание (выживание) медучреждений и мед науки. 
5. Без четких расчетов объёмов третичной помощи в клиниках НИИ, адекватного финансирования учреждений НАМНУ в первую очередь научной составляющей и зарплат, а также анализа состояния здоровья населения любой проект в этом направлении обречен на неудачу. 

НоСЭП