2017 год в сфере здравоохранения проходил в атмосфере скандалов (срыв госзакупок, рост инфекционной заболеваемости, рост задолженности по зарплате у медиков) и хаотичных и противоречивых  попыток запустить реформу системы здравоохранения ( прежде всего, в части ее финансирования). Это не вызвало доверия у населения. Согласно последним опросам, медицинскую реформу оценили положительно только 21,2% граждан, 56,9%  оценили ее негативно (остальные  6,9% - все равно и 15,0% - не смогли ответить)¹. 82% украинцев считают отечественную медицину не качественной².

Основные итоги  2017 года в сфере здравоохранения:

1. Продолжились проблемы с гос. закупками 

• Централизованные госзакупки через международные организации прошли с опозданием на год (в 2017 году даже не были завершены процедуры за бюджет 2016 года). 

• Введение  в средине года нового Национального перечня лекарств, которые могут закупаться за бюджетные средства, чуть не привел к срыву закупок на местном уровне. Из-за чрезвычайности ситуации введение перечня было перенесено на начало 2018 г. 

• Все предложения по улучшению ситуации с госзакупками свелись к принятию Концепции³  «нового видения» централизованных госзакупок, где основной новацией стало создание очередного центрального закупочного органа⁴. Этому органу с апреля 2019 г. будут переданы централизованные госзакупки ( от международные организаций): он будет осуществлять закупки лекарственных препаратов на национальном, местном и международном уровнях. 

2. Доступность медикаментов  для населения снизилась.

• По итогам 9 мес. 2017 г. средневзвешенная стоимость 1 упаковки товаров «аптечной корзины» составила 41,6 грн. и повысилась на 14,5% по сравнению с аналогичным периодом 2016 г⁵. 

• Не слишком помогла и программа «Доступные лекарства», которая стартовала со значительным опозданием  и покрыла только 3 нозологии.   Процесс шел вяло, даже несмотря  увеличение бюджетных денег (+250 млн. грн. к первоначальным 500 млн. грн.). По мнению экспертов, аптеки не были заинтересованы в массовом участии в проекте. Лекарства не всегда можно было получить, а возмещения происходили с перебоями. Население столкнулось с очередями в поликлиниках при получении рецептов, а предложенные лекарства были не самые эффективные. В конечном  итоге, выделенные средства не были освоены в полном объёме. Из выделенных 700 млн. грн. по состоянию на 1 декабря 2017 г.  аптекам  компенсировали 486,9 млн. грн. 

3. В 2017 году страна столкнулась с резким ростом инфекционной заболеваемости.

• Прорехи в  программах иммунопрофилактики  привели к тому, что уровень вакцинации населения остался ниже 45% (при норме 95%), началась вспышка кори (заболеваемость  на конец года увеличилась в 70 раз),  возросла заболеваемость туберкулезом среди детей (в половину среди детей 1-4 года). 

• Кроме того, наблюдался рост вспышечной заболеваемости кишечными инфекциями (дизентерия, энтериты, гепатит А). Впервые за много лет  начал регистрироваться ботулизм, связанный с пищевыми продуктами промышленного производства.  

• Важной причиной роста инфекционной заболеваемости стал провал в реализации функций санэпиднадзора, связанный с неудачными институциональными перестройками в этой области. В 2017 году правительство приняло постановление о  ликвидации Госсанэпидслужбы, несмотря на решение суда об отмене соответствующего решения от 2014 года.  Функции Госсанэпидслужбы были разделены между МОЗ – (мониторинг) и Минагрополитики (контроль), однако взаимодействие между ними так и не было налажено. Как следствие, процесс проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий значительно усложнился и удлинился. Одна служба (подведомственная МОЗ) фиксирует заболевание, расследует причины возникновения и распространения, а другая (подведомственная Минагрополитики) принимает меры, чтобы инфекция не распространялась. Межведомственный барьер снижает оперативность работы, хотя в ряде случаев счет времени идет на часы (например, прекращение подачи зараженной воды). Помимо этого, упразднив институт главных государственных санитарных врачей (ранее они были в каждом городе и районе) ликвидирована и персональная ответственность за недопущение возникновения и распространения инфекционных заболеваний. 

4. Накапливались проблемы в оплате труда медиков

• После повышения минимальной зарплаты в здравоохранении в разы выросла задолженность  по ее выплате. Темп  прироста за 11 мес. 2017  составил 408% от начала года.  Это рекорд среди бюджетников. 

• Нехватка бюджетных денег вылилась в перевод многих медработников на неполный рабочий день, а также же в угрозу увольнений. 

• Отрасль столкнулась еще с одной проблемой – уравниловкой в оплате труда врачей и неквалифицированного персонала. В ряде случаев зарплата врача без категории была ниже, чем зарплата младшего медработника со стажем.

• Проблемы с зарплатами стимулировали отток кадров. На фоне запуска безвизового режима с ЕС и стимулов, которые предлагали некоторые страны (напр. Польша) в виде более высокой зарплаты, хороших условий труда и  упрощения системы получения права на работу и в 2017 году росла миграция украинских  медиков за рубеж. По данным Профсоюзов  медработников из страны за последние два года  уехали, по меньшей мере, 66 тысяч специалистов. 

5. На фоне почти годичной «борьбы» за принятие законов, изменяющих систему финансирования здравоохранения, были предприняты противоречивые попытки провести подготовительные реформы в медицине.

К ним можно отнести попытку, завершения формирования госпитальных округов и модернизации системы «скорой помощи».

• Много вопросов на местах вызывал процесс оптимизации сети больниц в рамках создания госпитальных округов. На 2018 год проблемными остаются Закарпатская, Одесская,  Николаевская  и Львовская области.  Пациенты боялись остаться без помощи, а врачи увольнений, т.к. людям не предлагалась адекватная альтернатива -   эффективно работающая первичная и экстренная помощь, организация современных многопрофильных больниц интенсивного лечения  с отделениями экстренной помощи,  нормальная дорожная  инфраструктура.

• Достаточно скандальной оказалась попытка «реформировать» экстренную скорую помощь путем замены врачебных бригад бригадами парамедиков , ликвидации такой специальности как фельдшер  неотложных состояний и сокращения оснований для приезда бригады скорой помощи (высокое давление, температура и др.) После внесения изменений в национальный  классификатор профессий⁶  перестала существовать такая профессия как "фельдшер медицины неотложных состояний" – ее заменили на «парамедик», и 27 декабря КМУ утвердил порядок использования средств бюджета 2017 на их обучение⁷.  Медицинская общественность заявила серьезные опасения в связи с намерениями коренной перестройки системы скорой помощи по американскому образцу, справедливо указав на отсутствие в Украине необходимых для этого условий - развитой системы отделений интенсивной помощи, хорошей дорожной инфраструктуры, гарантирующей быстрый доезд , и развитой системы первичной помощи, берущей на себя значительную часть обращений пациентов.

6. По сути, попытки  реформы здравоохранения  в 2017 году свелись к принятию 3-х законов -

"О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно усовершенствования законодательства по вопросам деятельности учреждений здравоохранения" (Об автономизации), «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения» (О медгосгарантиях), и "О повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности" (О сельской медицине).

• Первые два закона- Закон об автономизации и Закон о медгосгарантиях  существенно меняют финансирование системы здравоохранения и  рамки работы медучреждений: 

- Закон об автономизации облегчает процесс получения хозяйственной независимости медучреждениями и устанавливает стимулы для тех из них, которые становятся коммунальными (или государственными) неприбыльными предприятиями. Этот закон упорядочивает систему общественного контроля за деятельностью медучреждений (создается система наблюдательных советов). В то же время Закон устанавливает жесткие временные рамки для автономизации первичного уровня. Его надо закончить до середины 2018 года, после чего с медучреждениями будут заключены договора о медобслуживании.  Такая работа требует большой подготовки и хорошей организации. Фактически местным властям надо пересмотреть статус почти 1000 медучреждений (только самостоятельных ЦПМД – 616 – это без самостоятельных амбулаторий, оставшихся поликлиник, женских консультаций и детских поликлиник с непонятным статусом). При любых административных задержках появляется риск срыва организации первичной помощи. Например, местная власть может столкнуться с тем, что из-за одного «неавтономизированного объекта» весь район не сможет перейти на договора и весь процесс реформы «первички» затормозится.

- Закон о медгосгарантиях вводит в законодательное поле основы новой модели планирования и финансирования здравоохранения, понятие гарантированный пакет медуслуг. Этот закон упрощает работу врача напрямую с бюджетом, устанавливает особенности договоров заключенных в рамках программы госгарантий, а также определяет виды тарифов, которые лягут в основу цены договора (капитационная ставка, ставка на медуслугу и пр.), вводит требование закладывать оплату труда медиков в тариф в размере не менее 250% средней заработной платы. К негативным моментам этого закона можно отнести «узаконивание» снижения уровня финансирования здравоохранения (с не менее 10% нац. дохода до не менее 5% ВВП), и противоречивую схему создания нового ЦОИВ – Национальной службы здоровья, которая при наличии очень широких полномочий и заложенного конфликта интересов и коррупционной составляющей будет распоряжаться всем бюджетом здравоохранения (а это около 100 млрд. грн.! ). 

• Главным недостатком этих законов стало противоречивое толкование  ключевого понятия – медуслуги-  и , соответственно, наполнения бесплатного гарантированного пакета медуслуг. 

Один закон видит медуслугу как факт законченного лечения, а другой – рассматривает лечение  как сумму медуслуг. Поэтому в первом случае бесплатно должны вылечить полностью, а во втором частично (бесплатно только те услуги, которые вошли в программу медгосгарантий).  Для украинского скудного бюджета продавливается второй вариант. Он предусмотрен в Законе о медгосгарантиях.

Кроме этого, один закон предлагает утвердить список платных услуг, а другой бесплатных. Если будут приняты оба - это приведет либо к злоупотреблениям, либо к исчезновению услуг из правового поля (услуги не попавшие ни в один список). Под одинаковые мероприятия оба закона определяют разных исполнителей и разные сроки на одинаковые задания. 

Эти принципиальные вопросы требуют законодательных решений. Сам процесс перестройки финансовых отношений в системе здравоохранения нуждается в тщательной подготовке и организации, обеспеченной надлежащим финансированием. Любая кампанейщина может нанести системе непоправимый вред.

• Закон о сельской медицине носил общий декларативный характер. Он декларирует  общие цели, такие как, строительство новых амбулаторий, оборудование сети для развития телемедицины, строительство дорог и жилья для медиков на селе, укрепление инфраструктуры и пр. Однако закон не предлагает никаких новых инструментов для решения этих задач, и декларации остаются декларациями. Закон не подкреплен финансовыми средствами. В  2017 г на  развитие сельской медицины было выделено 4 млрд. грн., и пока нет данных на что и как они были освоены. В 2018 г предполагается еще 1 млрд. грн. Однако масштаб проблемы намного больше выделяемого финансирования. Из  616 самостоятельных Центров первичной медпомощи ( ЦПМД) 445 расположены в сельской местности. В селе - 11 177 ФАПов, и 3 527 амбулаторий (всего их 5232). Если использовать норматив МОЗ по необходимому количеству сельских амбулаторий, то не хватает около 900 амбулаторий. Для постройки одной врачебной амбулатории в селе (без оборудования) надо ок. 7 млн. грн. Соответственн, только для решения этой задачи требуется итого 6,3  млрд. грн. Выделенных денег, не хватает даже на достройку, не говоря уже о телемедицине и дорогах.  

7. В 2017 году были попытки продолжить реализацию нескольких  специальных проектов -  создание кардиоцентров с ангиографами и  достройка нового корпуса ОХМАДЕТА. Деньги были потрачены, но реализация проектов не завершена.

• В 2017 г планировалось создать 13 кардиоцентров. Для покупки ангиографов было выделено  из госбюджета 150 млн. грн. при условии, что местные бюджеты обеспечат обустройство самих центров. Сколько куплено в реальности и сколько организовано центров четких данных нет, КМУ об этой работе не отчитался. Но на 2018 г. опять заложено 150 млн. грн. 

• После неоднократных переносов завершения строительства ОХМАДета к началу 2018 года заработало лишь одно отделение. О завершении строительства  пока речь не идет. На 2018 год вновь выделено на достройку 629,6 млн. грн. (для информации: на постройку нового корпуса  в целом с 2011 года из бюджета выделено ок. 5 млрд. грн.)

8. В 2017 году на фоне хронического недофинансирования медицины вновь проявилась проблема плохого использования средств международной помощи. 

Примером может послужить реализация совместного проекта МОЗ и Мирового банка «Улучшение здравоохранения на службе у людей», который направлен на поддержку медреформы, а именно на (1) борьбу с неинфекционными заболеваниями с акцентом на профилактику, (2) улучшение качества и эффективности медпомощи и (3) оптимизацию и реконструкция больниц и амбулаторных услуг вторичного уровня.  Проект был открыт под кредит МБ в размере 215 млн. дол. США на период 2015-2020 гг. и состоит из 3-х компонентов. Хотя прошла уже треть срока,  по данным Счетной палаты,  освоено только 4% от выделенных средств.  При этом  66%  средств,  которые использовал МОЗ, ушли  на обслуживание кредита.  Из-за несвоевременного подписания договоров в регионах не смогли закупить  оборудование для медучреждений, участвующих в проекте. Из договоров, связанных с внедрением системы  eHealth, подписано только 5,7%, соответственно откладывается эффективное функционирование системы и создание реестров учреждений  здравоохранения  и пациентов. 

9. Последним событием 2017 года стало принятие Госбюджета 2018, в котором выделено финансирование  здравоохранения на уровне около 3% ВВП⁸. Главной целью 2018 года заявлено реформирование системы первичной помощи. Однако даже приблизительные расчеты говорят о том, что эта реализация этой цели натолкнется на нехватку  бюджетного финансирования.

• На финансирование первичной помощи в бюджете было заложено около 13 млрд. грн., исходя из  340 грн. на одного прикрепленного пациента в год (капитационной ставки). Но в конечном итоге за счет переноса средств на медсубвенцию финансирование уменьшилось до 8 млрд. грн.  Методика расчета и исходные данные для формирования бюджета «первички» не обнародованы, а поспешность изменений дает повод усомниться в объективности расчетов. 

• Если исходить из численности населения по официальной статистике – и установленной капитационной ставки – бюджет первички должен составлять 14,5 млрд. грн. Налицо риски недофинансирования. 

Расходы на  первичную помощь не смогут покрыть даже стоимости необходимых основных  анализов. По данным статистики МОЗ, в 2016 году амбулаторным больным было проведено 166 млн. общеклинических и гематологических анализов. При средней себестоимости этих анализов в 50 грн. общая сумма на их оплату составит  8,3 млрд. грн.,  т.е. вся сумма оставленная в бюджете 2018 г. уйдет только на анализы. На все остальное (например,  флюрография, рентгеноскопия, УЗИ, ЭКГ, медикаменты и расходники на неотложную помощь, бензин, канцтовары, обеспечение скрининговых исследований и пр.) денег не хватит, и велик риск того, что в процессе реформирования часть первичной помощи станет платной.

• Помимо недофинансирования, перестройка системы первичной помощи столкнется с отсутствием подготовительных работ, которые должны были быть проведены в 2017 году. Так в 2017 г для развития «первички» в городах централизованно средства не выделялись. На сегодняшний день оснащение сети необходимым оборудованием (без транспорта) составляет не более 50% от табеля оснащённости. Поэтому провести в амбулаториях даже основные манипуляции сложно. Остается открытым вопрос, как в условиях острого недофинансирования первичная помощь сможет выдержать увеличение нагрузки со стороны больных, ведь реформа предполагает, что 80% случаев должны пролечиваться на первичном уровне. 

• Большие проблемы ожидаются в работе электронного реестра пациентов, необходимого для внедрения новой системы договоров с медучреждениями. Только в сентябре 2018 года планируется реальный запуск  системы eHealth, которая является базой для  электронного реестра пациентов. Он может не произойти из-за отсутствия на первичке необходимого оборудования и доступа к интернету.  Особенно остро проблема стоит в сельской местности, где половина медучреждений не имеют компьютеров и много  мест без покрытия интернетом. Отсутствие эффективно работающей системы eHealth будет мешать прикреплению пациентов к врачам первичного звена, что является главным элементом реформы первички. Прикрепительная кампания должна закончиться к июлю 2018 года. На середину января 2018 г. к eHealth присоединилось 697 медучреждений, из них 50 амбулаторий (в Украине амбулаторий более 5 тыс.), 4 749 врачей (только на первичке по штату их 28,7 тыс.) и 22 429 пациентов (население Украины более 42 млн. человек). С сегодняшними темпами на конец года количество прикрепленных  не достигнет и 200 тыс. чел. Однако пока МОЗ занят не проблемами запуска системы eHealth, а  созданием коммерческого предприятия «Электронное здоровье», полномочия которого выходят далеко за пределы разработки и поддержки программного обеспечения в системе здравоохранения, и которое централизует под зонтиком МОЗ бюджетные и внебюджетные потоки.

Резюме

В целом, 2017 год в здравоохранении запомнится как год скандалов и политического давления в пользу принятия законов, существенно меняющих финансовые отношения между государством и медучреждениями. Это был год звучных политических обещаний без кропотливой и напряженной работы по подготовке реформ. Удастся ли исправить ошибки и снизить риски провала? Это покажет год наступивший.