СИТУАЦИЯ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УКРАИНЕ ОСТАЕТСЯ СЛОЖНОЙ

24 марта 2018 г.— Всемирный день борьбы против туберкулеза.

22/03/2018
Моніторингові продукти
СИТУАЦИЯ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УКРАИНЕ ОСТАЕТСЯ СЛОЖНОЙ

В этот день в 1882 году Роберт Кох объявил об открытии туберкулезной палочки.

В 1993 году ВОЗ объявила туберкулез глобальной проблемой. Согласно программы ВОЗ, планируется покончить с этим заболеванием до 2035 г.

Украина стабильно остается страной с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. Туберкулез в Украине по-прежнему в 10 раз превышает показатели соседних странах. Ежегодно в стране от туберкулеза умирает около 4 тыс. человек.

МОЗ в начале этого года оптимистично заявил о снижении заболеваемости туберкулезом, но не все так радужно как пытаются представить чиновники профильного министерства.

На начало 2018 года, согласно отчету МОЗ, заболеваемость активным туберкулезом снизилась на 5,5% (2016 г – 67,6 на 100 тыс. населения, а 2017г – 63,9), что стало основанием МОЗу заявить о снижении темпов роста заболеваемости.

В региональном разрезе уровни заболеваемости очень разнятся.

При среднем показателе 2017 г 63,9 на100 тыс. нас. диапазон колебаний от 41,1 на 100тыс нас. в Черновицкой области до 127,9 та 100 тыс. нас. в Одесской.

На фоне общего незначительного снижения, заболеваемость возросла среди детского населения.

По группе детей 0-14 лет заболеваемость возросла на +5,8% (с 8,6 на 100тыс.нас. до 9,1). По регионам заболеваемость возросла в 13 из 25 регионов, где собирается статистика (без АР Крым и Севастополя), а из них в 8 областях рост выше 30%. (Днепропетровская, Житомирская, Ивано-Франковска, Николаевская, Полтавская, Сумская, Харьковская, Херсонская).

Отчитываясь о заболеваемости туберкулезом профильное министерство публикует «красивую статистику», умалчивая об истинном положении дел.

Официально Центр общественного здоровья МОЗ[1]опубликовал статистику заболеваемости по детскому населению в возрасте от 0 до 14 лет, хотя собирается статистика по детям в 4-х летней разбивке возрастов[2], что дает возможность оценить заболеваемость по критичным группам и привязать ее к соблюдению календаря прививок.

Представленная МОЗ информация, где показан рост туберкулеза среди детей 0-14лет (+5,8%) – это «средняя температура по больнице». По группе детей 0-4 года ситуация более чем тревожная. Заболеваемость: туберкулез органов дыхания +47,5%, в т.ч. туберкулез легких +57%.[3]

Реальная причина проблем с туберкулезом за последние годы –это провал вакцинации и недостаток лекарств для лечения из-за срыва госзакупок.

Резкий рост заболеваемости среди детей до 4-х лет, прежде всего, обусловлен тем, что в 2014-2015 гг. в стране практически отсутствовала вакцинации БЦЖ и груднички в роддомах не прививались[4].

o На сегодня по данным МОЗ (на 01.01.2018) уровень выполнения плана прививок против туберкулеза среди детей 1-го года жизни 83,6%. Разница по регионам в показателях достаточно велика: от 63,7%, в Житомирской области до 97,1%, в Черкасской.

o Достаточно низкие показатели вакцинации по детям других возрастов, что формирует группу высокого риска в части заболевания туберкулезом. Уровень выполнения плана по возрасту 1 год и старше – 54,8%, а 2 года (7 лет) - 46,0%

Срыв госзакупок за последние годы привел к нарастаниюколичества случаев мультирезистентного туберкулеза[5].

o Именно эта форма болезни по мнению экспертов стала проблемой № 1 для Украины. Около 30-40% больных имеют эту форму туберкулеза. Она возникает в связи с тем, что многие пациенты прерывают лечение. В европейском регионе Украина занимает второе место по распространенности мультирезистентного туберкулеза, как среди повторных случаев заболевания, так и первичных.

o Нарастание этих форм удорожает лечение, а значит расходы граждан и государства. По заявлению Гендиректора Центра общественного здоровья МОЗ Украины, лечение одного больного туберкулезом обходится государству в 1 тысячу грн., а при резистентных формах лечения в десятки раз дороже. На лечение пациентов с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам расходуется в среднем 58 тыс. грн. или свыше 2 тыс. дол США, а лечение пациентов с расширенной резистентностью может превышать 200 тысяч грн.[6].

Еще хуже обстоят дела при сочетанном заболевании(коинфекции) туберкулеза с ВИЧ-инфекцией[7], где эффективность лечения ниже, а смертность выше. Во всем мире туберкулез является главной причиной смертности (25%) среди людей, живущих с ВИЧ и Украина не исключение.

o В стране сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости среди этой группы: за последние 5 лет на 3%. Все по той же причине - срыва закупок - люди не имели возможности в полном объеме лечитьВИЧ-инфекциюиз-за отсутствия в стране необходимого количества препаратов и умирали от  также не пролеченного туберкулеза.

Не смотря на оптимизм МОЗ, на сегодня проблемы с госзакупками продолжаются и соответственно следует ожидать на этот год проблем с туберкулезом (как с профилактикой, так и лечением)

o С учетом, того что госзакупки начиная с 2014 года, идут с лагом в год-полтора, а на 2018 год под выделенные в бюджете 6 млрд. грн. даже не определен перечень препаратов, то больные могут надеяться получить необходимые препараты только к 2020 году.

На фоне нестабильных поставок лекарств в Украине все чаще звучит мнение пациентов и специалистов,чтов Украине отсутствуют современные лекарства для его лечения.

o По мнению общественных организаций, которые занимаются вопросом противодействия туберкулезу, те медикаменты, которые закупает Украина давно устарели и не соответствуют современным подходам к лечению туберкулеза.

o Еще в 1993 году ВОЗ официально рекомендовала стратегию DOTS[8], как новую стратегию борьбы с туберкулезом, которая предусматривает, среди прочего, лечение коротким курсом, но для этого нужны новые препараты. В данном случае речь идет о бедаквилине и деламаниде. По последним данным о госзакупках МОЗа (программа «Централизованная закупка медикаментов для лечения туберкулеза») такие препараты не закупались и в реестре зарегистрированных не значатся.

Помимо проблем с закупками и вакцинацией правительство и профильное министерство принимают спорные решения, которые создают риски еще большего усугубления проблемы туберкулеза в Украине.

Последней новацией МОЗ была отмена диспансеризации.

o Следует отметить, что у специалистов было много нареканий на отмененный порядок диспансеризации (добровольно-принудительный и во многом формальный), но вместе с тем, на местах работа все же проводилась, и население понемногу обследовалось, формировались диспансерные группы, обследовали детей в школах и пр. Теперь же,не предложив ничего взамен,этот процесс вообще исключается из деятельности медучреждений.

o В министерстве отметили, что с середины года Украина перейдет на модель регулярных скрининговых осмотров по группам риска. Но осталось 3 месяца, документов по скринингу нет, и денег в бюджете на его проведение тоже. Как правило, скрининг (туберкулеза в т.ч.) проводится на первичном уровне путем целевых исследований, они бесплатны для населения и за них врачам доплачивают, стимулируя таким образом проводить профилактику. На сегодня основное исследование для выявления туберкулеза – это флюорография, но чем ее собирается заменить МОЗ пока не ясно. Масштаб проблемы: за 2016год в Украине было проведено 1,35 млн. диагностических флюорограм.

o Оставлять этот вопрос без решения очень опасною. СМИ пестрят сообщениями о том, что люди с явными киническими проявлениями туберкулеза работают в общественных местах, что представляет особую опасность в эпидемическом отношении (Одесская область - водители автобусов, Николаевская область - воспитатель в детском саду).

Но даже если МОЗ разработает в скором будущем новые подходы к выявлению туберкулеза, и врачи начнут его интенсивно выявлять,то сразу же возникнет вопрос как, чем и где лечить больных.

o По данным ВОЗ около 20% случаев ТБ в Украине остаются недовыявленными. Для лечения этих людей потребуются дополнительные мощности и лекарства.

o Сеть противотуберкулезных диспансеров, оставшихся в наследство от СССР, практически разрушена. Помимо этого многие (но не все), специалисты считают, что практика лечения туберкулеза в стационаре, достаточно обременительна как для государства (80% затрат на содержание строений и мене 15% на лечение), так и для пациента (лечение очень длительное, а условия в диспансерах плохие). В Украине длительность лечения особенно мультирезистентных форм может достигать до 20 месяцев.

Мировая практика (система DOTS) предусматривает лечение под непосредственным контролем врача коротким курсом. Но реализовать эти принципы Украина не может, по ряду причин[9].

o Не имеет достаточного количества врачей. В Украине в системе МОЗ 2 188 врачей-фтизиатров[10]. С 2013 года их численность сократилось более чем на тысячу (2013 год - 2 681 человек) Большинство из них предпенсионного или пенсионного возраста. Профессия непрестижная и опасная, и молодыми кадрами практически не пополняется.

o Первичная помощь не готова ни в кадровом, ни финансовом аспекте сопровождать больных туберкулезом, а новая реформа финансовых отношений вообще ставит под вопрос этот вид деятельности для «первички», особенно его бесплатность. Сопровождение больных предусматривает регулярные обследования, которые надо оплачивать, но которые по последним документам МОЗ не войдут в перечень бесплатных услуг на первичном уровне медпомощи.

o В стране нет гарантии регулярных поставок препаратов, и не применяются новые эффективные препараты, сокращающие время лечения. Если препаратов нет и больной не хочет получить мультирезистентную (читай практически неизлечимую) форму туберкулеза, то он вынужден покупать препараты сам. Учитывая низкий уровень жизни украинцев и контингент больных (доминируют люди малообеспеченных слоев), то задача для Украины поставлена непосильная.

Ситуация с туберкулезом постепенно разрушает имидж Украины в международном пространстве. 

Уже в начале этого года в СМИ появились сообщения, что Польша начала беспокоится по поводу возможного повышения заболеваемости туберкулезом среди поляков из-за интенсивной миграции Украинцев. Пока польские врачи сделали вывод, что ситуация не настолько критична и радикальные меры (закрытие границ или обследование каждого украинца на границе) пока не обоснованы. Но для Украины это очень серьёзный сигнал о том, что надо принимать кардинальные меры по улучшению ситуации с туберкулезом.

1.       Ситуация с туберкулезом в Украине не настолько оптимистична, на сколько пытается представить ее МОЗ, желая хоть как-то завуалировать свои явные повалы в закупках, срыве вакцинации и лечении больных туберкулезом.

2.       Мультирезистентный туберкулез из-за отсутствия лекарств и прерывания лечения стал проблемой № 1 в стране. Увеличение больных этой формой туберкулеза в разы повышает стоимость лечения этой инфекции для государства и снижает шансы людей на полное выздоровление. В тоже время дополнительные средства на эти цели не предусматриваются.

3.       Рекомендованная ВОЗ стратегия быстрого и подконтрольного лечения туберкулеза в амбулаторных условиях (DOTS) не реализовывается в Украине, и перспективы ее внедрения все более отдаляются из-за обшей разрухи в здравоохранении и непродуманных реформ.

4.       Если ситуация по заболеваемости туберкулезом в самое кратчайшее время не поменяется, то Украина будет представлять угрозу не только для себя, но и для стран соседей, которые могут ввести дополнительные ограничения для притока украинских трудовых мигрантов, переводы от которых на сегодня в 4 раза превышают поступления от прямых иностранных инвестиций. 

НоСЭП

[1]https://phc.org.ua/pages/diseases/tuberculosis/surveillance/statistical-information

[2]Приказ МОЗ от 02.06.2009, № 379 «Об утверждении форм отчетности по инфекционным и паразитарным заболеваниям, прививок против отдельных инфекционных болезней и инструкций по их заполнению»/

[3]Информация за 10 мес. 2017 года.

[4]По календарю, прививки против туберкулеза делается на 3-5 сутки жизни ребенка и в 7 лет проводится ревакцинация (при отрицательной реакции туберкулинодиагностики)

[5]Специфическая форма туберкулеза, при которой имеется устойчивость туберкулезной палочки к самым эффективным противотуберкулезным препаратам (препаратам первого ряда)

[6]https://www.ukrinform.ru/rubric-presshall/2417151-ostanovim-tuberkulez-ukraina-kak-budet-sposobstvovat-preodoleniu-bolezni-programma-partnerstva.html

[7]Коинфекция ТБ и ВИЧ означает, что человек живет с ВИЧ и латентным или активным ТБ одновременно.

[8] DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) — это «лечение под непосредственным контролем, коротким курсом». На сегодняDOTS является наиболее эффективной из всех существующих ныне стратегий борьбы с эпидемией туберкулёза. В настоящее время эта стратегия успешно внедряется более чем в 180 странах мира.

[9]Основными принципами DOTS являются: политическая поддержка; диагностика через микроскопию; надежная поставка лекарств; контроль за лечением; регулярная оценка результатов.

[10]Последние доступные данные за 2016 год