В УКРАИНЕ НАРОСТАЮТ ПРОБЛЕМЫ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

По оценкам парламентского комитета по охране здоровья, в стране складывается катастрофическая ситуация с финансирование системы скорой помощи, которая в бюджете 2018 г. недофинансирована минимум на 3 млрд. грн.

05/04/2018
Моніторингові продукти
В УКРАИНЕ НАРОСТАЮТ ПРОБЛЕМЫ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

На этом фоне власти анонсировали и уже частично начали внедрять масштабную и при этом неподготовленную реформу «экстренки», которая может привести к сокращению качества и доступности предоставления экстренной медпомощи.

В 2018 году могут проявиться серьезные проблемы в предоставлении экстренной медпомощи, и в дальнейшем они будут нарастать

Причин несколько.

Как и во всей медреформе в реформе экстренной медпомощи отсутствует какая-либо системность и обоснованность действий, а так же игнорирование реального состояния отечественной медицины.

- Из неоднократных заявлений МОЗ следует, что в основу украинской медреформы положена британская (государственная система), но, изменяя скорую помощь, министерство ссылается на  американскую модель (рыночную), что противоречиво по самой сути[1].

Разница между организацией «скорой» в Британии и США в следующем.

- Британская служба существует за счет госбюджета, медпомощь предоставляется бесплатно, в т.ч. на месте происшествия и в период транспортировки, бригада состоит из профессионалов многопрофильной квалификации. В Украине система «скорой» до последнего времени работала на таких же принципах – только без адекватного финансирования.

- В США услуги предоставляются частными компаниями или муниципалитетами, выезд платный (оплачивается выезд + дорога, средняя стоимость вызова скорой в США ок. 1000 дол.), на место происшествия приезжают парамедик и техник-водитель, задача которых стабилизировать больного и в кратчайшие сроки доставить его в супер оснащенную больницу. Зарплата парамедиков в 3-5 раза ниже доходов докторов, и в американской модели  нецелесообразно использовать «дорогих» врачей на «скорой» - они обеспечивают быструю специализированную медпомощь уже в стационарах.

В украинском варианте «американской модели» пока может быть реализован только принцип - сэкономить на бригадах, используя парамедиков, принцип же – последующего качественного лечения в больницах –  для Украины пока не доступен.

Со «скорой» уже начали убирать врачей и средних медработников. На сегодня бригады экстренной медицинской помощи делятся на врачебные (врач, фельдшер, медсестра и водитель) и фельдшерские (фельдшер, медсестра и водитель). Их планируют заменить 2-я парамедиками, которые приедут вместе с пожарными и полицией. Аргументация МОЗ, как минимум, очень странная: у «скорой» нет физически подготовленных кадров переносить больных (в этом случае полицейские и пожарные помогут). Для таких преобразований уже ликвидирована специальность фельдшер неотложных состояний, но новые парамедики еще не подготовлены.

Сеть больниц в Украине не готова к таким «псевдо-американским» новациям.В стране практически отсутствуют многопрофильные больницы интенсивной медпомощи, где естьполноценные отделения экстренной медпомощис необходимым оборудованием и обученным персоналом. В лучшем случае имеется приемное отделение, где доставленный по скорой больной[2]может оставаться без медпомощи достаточно долго, поскольку ему нужно дождаться пока освободится дежурный врач или  придёт специалист из профильного отделения.

Организация полноценных отделений экстренной медпомощи в целом по стране для Украины пока задача непосильная.Она требует

Во-первых,определенности  в вопросе , какие больницы будут перепрофилированы в  многопрофильные интенсивной помощи. Этот вопрос напрямую связан с организацией госпитальных округов (ГО), которые создаются второй год, и процесс пока не завершен. Причина в следующем. ГО - это образование функциональное для медучреждений нескольких районов (городов), которые находятся в их собственности. Будущая  многопрофильная больница - это сегодняшняя центральная районная или городская больница (центр ГО), которая продолжает финансироваться по территориальному принципу из соответствующего районного (городского) бюджета. Пока не решится вопрос совместного межрайоного финансирования, то соответственно не решится вопрос с организацией отделений экстренной медпомощи в многопрофильных больницах. Вариант передачи медучреждений на уровень областного бюджета для решения этого вопроса осуществлен только в Днепропетровской ( частично в Винницкой) областях.

Во-вторых, для организации отделений экстренной медпомощи необходимы очень серьезные денежные вливания. Например, в г. Киеве для организации такого отделения (реконструкции имеющихся площадей и закупки оборудования) только в 2016 г потребовалось  46 млн. грн. (ок. 1,7 млн. дол.). При создании 75 ГО (по 3 в каждой области), где центром будет выступать многопрофильная больница, в каждой из них надо оборудовать отделение экстренной медпомощи. По самым скромным подсчетам годовые затраты на эту работу составяткак минимум 3,45 млрд. грн.[3]На сегодня на местах профинансировать такую масштабную реконструкцию достаточно проблематично. Соответственно переводить украинскую экстренную медпомощь на «американский» принцип работы исключительно парамедиками рановато[4]

Пока готовится непонятная для общества реформа экстренной медпомощи уже сегодня-завтра на «скорой» работать будут не кому – основная причина низкие зарплаты и тяжелые условия труда.

- В январе 2018 г года зарплаты в системе экстренной медпомощи были такие: у врача высшей категории – 4 000 грн., первой – 3 735 грн., второй – 3 471 грн., без категории 3 207 грн.;  у фельдшера – (в зависимости от категории) в диапазоне 3 207 – 2 713, у медсестры – 2 079. Не следует забывать, что «скорая» работает в режиме 7/24, в условиях украинского бездорожья и зашкаливающей преступности.

- Закон «Про экстренную медицинскую помощь», принятый в 2013 году, предусмотрел работникам экстренной медпомощи возможность получать 40%-е надбавки к зарплате в порядке, предусмотренном КМУ.[5]В 2014 году КМУ принял порядок, по которому эти надбавки могут выплачиваться только при условии, что в полном объёме выплачена основная зарплата[6]. В 2017 г медицинская отрасль стала лидером по темпам роста задолженности по выплате зарплат (темп роста на 1.12.2017 +508% от начала года). Это привело к тому, что надбавки работникам экстренной помощи, практически, не выплачивались.

- До сих пор проблема задолженности по заработной плате в здравоохранении (и соответственно, невыплаты надбавок работникам экстренной помощи) не решена. На 1 марта 2018 года задолженность по заработной плате работникам здравоохранения и социальной защиты выросла еще на 21% (по сравнению с январем  2018 года).

- Риски сохранения низких зарплат и демотивации работников экстренной медпомощи в 2018 году велики. Это обострит кадровый дефицит, который и так достаточно высок. Дефицит врачей в системе экстренной помощи составляет около 30%,  дефицит  среднего медперсонала - около 10%[7], а количество бригад уже сейчас вдвое меньше нормативного показателя (1 на 10 тыс. населения).

Помимо кадровых, на «скорой» существуют очень серьезные проблемы с материально-техническим обеспечением и обеспечением медикаментами.·         Автопарк экстренной медпомощи находится в плачевном состоянии.Износ машин экстренной помощи составляет около 60%, порядка 20% машин подлежат списанию.  При этом дефицит машин (даже старых!)  составляет 25% от норматива. По заявлению зам. главы  Комитета ВР И.Сысоенко, для обновления автопарка отечественной экстренной помощи необходимо 5 млрд. грн., при этом  3 млрд. грн. необходимы уже сегодня. В противном случае выезжать к больным будет просто не на чем. На практике последний раз машины централизовано закупались в 2013 году[8](было закуплено 1 432 машины). За последние четыре года закупки были эпизодическими, в основном на региональном уровне, и в очень малых объемах.  В госбюджете  2018 целевой программы на закупку авто для экстренной помощи тоже нет. Предполагается, что развитие сети экстренной помощи должно идти за счет местных бюджетов, в большинстве из которых средств на эти цели не хватает.Свои машины для скорой Украина не выпускает, централизованно не закупает, но создает преграды для поставок гуманитарной помощи.

- Пока Украина, не может найти средства на «скорую» для своих для своих граждан внутри страны, мировое сообщество пытается помочь обновить Украине парк машин. Для населения и врачей непонятно, когда на фоне имеющихся машин 20-30 летней давности украинская таможня не пропускает в Украину новый автотранспорт из-за рубежа по причине не соответствия стандарту евро 5. К примеру, по этой причине не пропустили машину из Нидерландов, а порту Одессы "застряли" более 40 китайских автомобилей, которые КНР передала в дар Украине для организации неотложной помощи в сельской местности. Можно привести еще массу подобных примеров.

- Об уровне кризиса и обнищания в системе экстренной медпомощи говорит тот факт, что Украина отмечает как особое достижение поставку 10 б/у  машин из Канады,  которые были переданы украинской стороне после реконструкции.

Бригады вынуждены выезжать на вызовы без медикаментов, что в разы снижает качество медпомощи и перекладывает проблемы недофинансирования «скорой» на плечи граждан.

- Начиная с 2014 года финансирование из госбюджета медикаментов для скорой существенно ухудшилось[9].Соответствующая бюджетная программа в 2014 г была урезана по сравнению с 2013г на 186 млн. грн. (с 323,11 млн. грн. до 137 млн. грн.) и в дальнейшем средства выделялись без учета инфляционной составляющей. В 2018 г объём этой программы по прежнему составляет 173,99  млн.грн., при том, что стоимость аптечной корзины с 2013г увеличилась более чем в 2 раза.

Станции экстренной медпомощи, как правило, размещаются в старых и плохо приспособленных к работе помещениях, работают они по старинке, т.к. современные оперативно - диспетчерские службы не создаются.

- В большинстве случаев, имеющиеся помещения, где располагаются станции и подстанции требуют ремонтов и реконструкций. Старые помещения не приспособлены к установке нового оборудования и сетей, для работы с GPS навигацией, маршрутизацией вызовов, визуализацией движения машин и пр.

- Хотя в 2012 году были созданы областные Центры экстренной медпомощи и вся служба (имущество и управление ) была передана  на уровень областей, в большинстве регионов из-за технической отсталости вызовы по прежнему принимают на станциях экстренной медицинской помощи отдельного района и координируют бригады только своей станции.

- За 4 года после принятия Закона «Об экстренной медпомощи» до сих пор по всей Украине не созданы центральные оперативные диспетчерские службы. Исключение составляютДнепропетровская,Харьковская,Херсонская, Винницкая областии г.Киеве, где были оборудованы централизованные диспетчерские.

- На сегодня стоимость создания оперативной диспетчерской службы в одной области в среднем может составлять 20-30 млн. грн., при разном соотношении государственного и местного бюджета. С  2013 года целевые средства в госбюджете на эти цели для «скорой» не выделялись.

Сегодня, с учетом значительного дефицита в финансовом, материальном и кадровом обеспечении  системы экстренной медпомощи, правительство пытается бороться с проблемами на «скорой» путем дальнейшей экономии – сокращения перечня случаев, на которые бригада обязана выезжать.·         По заявлениям и.о. министра МОЗ, экстренная помощь не будет выезжать на вызовы, связанные с  высоким давлением, высокой температурой у ребенка и пр.[10]Такие вызовы будут переадресованы на первичный уровень (неотложную медпомощь[11]). На сегодня «первичка» и так оказывает этот вид помощи, однако, за  последнее время у нее добавилось  финансовых, кадровых и других проблем, связанных с т.н. «реформой от МОЗ» (введение договорных отношений, прикрепительная кампания к участковым врачам, новые функции по расследованию случаев инфекционных заболеваний и пр.). Насколько первичный уровень в сложившейся ситуации - при недофинансировании и кадровом дефиците - сможет обеспечить увеличенный объём неотложной помощи – прогнозировать сложно. ·         В конечном итоге новации МОЗ могут оставить население  и без экстренной и без неотложной медпомощи. Проблема в том, что МОЗ собирается вводить платность вызова неотложной медпомощи в случае его необоснованности. Поскольку с одной стороны, нет критериев определения необоснованности вызова, а с другой стороны, есть возможность перевести эту услугу в платную, высока вероятность того, что в неотложной помощи платность станет доминирующим принципом, а значит доступность ее снизится.   

Вместо того чтобы обеспечить необходимый объем средств на предоставление экстренной медпомощи для населения, правительство в лице МОЗ пытается любыми способами сэкономить на «скорой», прикрываясь при этом некорректными примерами о работе американской модели «экстренки». Ликвидация врачей на скорой и замена их парамедиками при полном отсутствии подготовленных больниц, сужение перечня оснований  для выезда скорой и передача таких вызовов на первичный уровень, отсутствие необходимых медикаментов, - все это может привести к тому , что население окажется вообще без медпомощи в ситуациях опасных для жизни.Пока идут споры о том, как делать реформу «скорой» помощи уже в самом ближайшем будущем на вызов приезжать будет не кому и не на чем. Кадровый дефицит из-за мизерных зарплат катастрофически увеличивается, автопарк не обновляется.Система работы экстренной медпомощи практически никак не изменилась за последние 30-40 лет, и  никакие современные новшества, улучшающие медобслуживание населения, ее практически не коснулись. До сих пор в масштабах страны не созданы современные оперативно-диспетчерские службы, а это значит, что кто-то в соседнем селе, но из другого района, может не дождаться скорой или же кого-то не довезут до больницы.Из-за 2-х годичной «торговли» по поводу создания госпитальных округов в стране до сих пор не созданы многопрофильные больницы интенсивного лечения с отделениями экстренной медпомощи, и многие украинцы теряют шанс на своевременное оказание качественной помощи, а за частую – и на спасение жизни.НоСЭП

[1]В государственной модели - медуслуга общедоступна, богатый платит за бедного, здоровый - за больного, источник финансирования бюджет, контроль за предоставлением медуслуг остается за государством, финансовые средства рассчитываются на основе нормативов, учитывающих половозрастной состав населения. В рыночной модели, медуслуга - товар, который может быть куплен или продан, источники финансирования разные ( США-частное страхование - 40%, личные средства - 20% программы для пожилых и малоимущих –40%), государство осуществляет контроль за страховыми фирмами и частными страховщиками, регулирование цен на медуслуги практически отсутствует - цена формируется в результате соглашения между пациентом, страховщиком и ЛПУ.

[2]Пока не созданы отделения экстренной медпомощи полномочия бригады скорой помощи заканчиваются на пороге приемного отделения.

[3]По общему фонду госбюджета на 2018 г капитальных расходов на все здравоохранение заложено 1,56 млрд. грн., в том числе 1,39 млрд. грн. на аппарат МОЗ. Единственные целевые средства по статье капрасходы для регионов – это 150 млн. грн. на закупку ангиографического оборудования.

[4] Единственная область, где организационно возможно профинансировать реконструкцию многопрофильных больниц – это Днепропетровская область, в которой на уровень областного бюджета передана сеть медучреждений вторичного уровня. Для этой области важен фактор наличия необходимого количества средств в бюджете.

[5]Надбавка за особый характер труда в размере до 20% должностного оклада (с повышениями), надбавка за особые условия труда в размере до 20% должностного оклада (с повышениями), материальная помощь для решения социально-бытовых вопросов в размере одного должностного оклада в год на основании решения руководителя учреждения здравоохранения.

[6]Постановление КМУ от 25 03.2014 № 95

[7]По данным "Центра медстатистики МЗ Украины" в скорой помощи работает 4 911 врачей и 16 131 фельдшер и медсестра.[8]Бюджетная программа "Розвиток служби екстреної медичної допомоги" 922 млн грн.

[9]КПК 2311300 «Субвенция из государственного бюджета местным бюджетам на приобретение медикаментов и изделий медицинского назначения для обеспечения скорой медицинской помощи»

[10]https://strana.ua/articles/106932-kak-minzdrav-khochet-reformirovat-skoruju-pomoshch.html- 23 ноября 2017 г (Страна) ,https://www.segodnya.ua/ukraine/reforma-skoroy-pomoshchi-chego-zhdat-ukraincam-i-medikam-1096920.html(Сегодня) - 8 декабря 2017

[11]Неотложная помощь предусматривает приезд врача в течение 6 часов