ПРИКРЕПИТЕЛЬНАЯ КАМПАНИЯ К СЕМЕЙНЫМ ВРАЧАМ ИДЕТ МЕДЛЕННО И ПРОБЛЕМАТИЧНО

13/04/2018
Моніторингові продукти
ПРИКРЕПИТЕЛЬНАЯ КАМПАНИЯ К СЕМЕЙНЫМ ВРАЧАМ ИДЕТ МЕДЛЕННО И ПРОБЛЕМАТИЧНО

С 2 апреля 2018 г. официально стартовала национальная кампания к врачам "Врач для каждой семьи", в которой украинцы будут выбирать себе семейного врача (терапевта, педиатра) и подписывать с ним декларацию, т.е. началось формирование реестра пациентов, без которого задуманная  медреформа не состоится. 

Нормально работающий реестр пациентов – это фундамент для введения нового финансового механизма в сфере здравоохранения, основанного на договорных отношениях между поставщиком и провайдером медуслуг. МОЗ планировал запустить этот механизм со ІІ-го полугодия 2018 г.

Уже на начальном этапе (прикрепление) проявились проблемы, обусловленные слабой подготовкой и низким качеством нормативных документов.

Времени на подготовку практически не былоОсновной приказ МОЗ регламентирующий выбор врача[1](далее - новый Порядок выбора врача) появился только за 9 дней до начала старта прикрепительной кампании (21 марта - дата регистрации в Минюсте). Он отменил прежний порядок, действующий с 2011 года, и однозначно установил, что прикрепление возможно только к тем медучреждениям (врачам), которые вошли в электронную систему здравоохранения eHealth (ранее такого жесткого требования не было)·         По факту многие медучреждения и врачи не успели подготовиться и обучиться работать в электронной системе, а значительная часть медучреждений (врачей) вообще не были подключены к электронной системе eHealth.

На 03 апреля 2018 г в системе eHealth находилась только одна пятая от числа медучреждений «первички» (1003 из более 5 тыс.) и 12 260 врачей (только на «первичке» по штату их более 28,7 тыс.) – это те  которые постепенно присоединялись в течение полугода на добровольной основе к тестовой версии системы. Через неделю (11 апреля) в системе было зарегистрировано 1 050 медучреждений (+43 с начала кампании), 14 984 врачей (+2 724).

Маттехбаза сети «первички» не была подготовлена к полноценной работе электронной системы и формированию реестра пациентов.

Обеспеченность компьютерами сети «первички» составляет по стране в среднем 50% от потребности , а уровень проникновения широкополосного и мобильного интернета в Украине все еще оставляет желать лучшего[2]. При таких условиях прогнозировать «потолок вхождения» в систему eHealth медучреждений и врачей достаточно сложно, но исходя из реалий можно сделать вывод, что этот показатель уже близок к предельному.

Ситуация с покрытием интернет сетями связи в Украине в ближайшие годы вряд ли кардинально улучшится и вопрос с подключением к системе eHealth  для многих медучреждений пока остается открытым. Это означает, что люди из мест, где нет интернета и возможности для прикрепления, будут вынуждены ехать в ближайший населенный пункт, где есть покрытие (другой способ подключения к сетям связи) для прикрепления к врачу, или - если у них не будет такой возможности - оставаться без медобслуживания.

Региональная разница по количеству зарегистрированных в системе медучреждений, врачей и пациентов (читай деклараций) опосредованно отражает реальное состояние подготовки страны к началу прикрепления, а так же наличие технических и человеческих ресурсов для организации работы в электронной системе. По регионам удельный вес врачей, зарегистрировавшихся в электронной системе, составляет от 23% до 100% (в среднем по Украине 68%) от общего количества работающих врачей.

Пока темп прикрепления не достаточный для запуска договорных отношений во второй половине 2018 г (как изначально планировалось).

Из принятого нового Порядка выбора врача видно, что сами реформаторы понимают нереальность задачи завершить до 01.07.2018  прикрепительную кампанию и начать подписывать договора о медобслуживании между медучреждениями и закупщиком услуг (Национальной службой здоровья). Этим документом срок фактического начала подписания договоров переносится до 01.01.2019 г. Но и этого переноса, по-видимому, будет недостаточно.

Пока количество пациентов, подписавших декларации в масштабах страны - менее 1 %(разница по регионам от 0,09% до 2,37%). С 2 по 11 апреля подписали декларации 239 333 пациентов, а всего их в системе (с учетом ранее зарегистрировавшихся, начиная с 19 марта 2018 г.) -  372 459 чел. В среднем в день подписывали декларации 35 тыс. человек. Если такой темп сохранится, то ко второму полугодию в системе будет около 4 млн. человек, а к концу года 10 млн. (23% населения). Сам МОЗ прогнозирует к концу года 30% прикрепившихся. Но в любом случае такое количество населения в реестре не позволит запустить полноценные договорные отношения в стране, поскольку объективно посчитать цену договора можно будет лишь в тех местах, где к «своим» врачам прикрепилось все наявное население (или хотя бы близкая к 100%-й отметке доля прикрепившихся).

Помимо того, что темп прикрепления сам по себе достаточно низкий, МОЗ создал искусственные проблемы пациентов, которые будут вынуждены заново подписывать декларации.Дело в том, что согласно новому Порядку выбора врача, поданныедо 19 марта 2018 годав тестовом режиме декларации «не считаются» и будут аннулированы с 01.01.2019 года. В результате зарегистрировавшимся пациентам придется опять стоять в очередях и прикрепляться заново. Какая цель введения такой нормы - МОЗ не объясняет.

Пока нет ответов на вопросы, как будет проходить прикрепительная кампания для специфических организованных коллективов.

Это касается детей-сирот, проживающих в детских домах,  детей из школ - интернатов,  одиноких лиц помещенных в дома инвалидов и пр. Пока нет четкости, кто будет представлять их интересы – руководство учреждений, опекуны, родственники… (если собрать весь этот контингент, то получится не маленькая цифра, например, только количество детей в интернатах порядка 106 тысяч ). Это важный вопрос, поскольку каждый прикреплённый пациент – это с одной стороны дополнительные средства, а с другой дополнительная нагрузка и серьезная ответственность для врача. Уже появляются опасения, что возможны массовые прикрепления по таким учреждениям и другим  организованным коллективам, для получения дополнительных денег, без какой-либо ответственности перед самими пациентами.  

Отсутствие нормальной подготовки и грамотных разъяснений по поводу применения нового Порядка прикрепления превращает процесс свободного выбора врача в профанацию.

Медучреждения без четкого алгоритма действий принимают противоречивые решения и еще больше запутывают ситуацию и население. Одни медучреждения не хотят подписывать декларации с гражданами из других районов и отказывают таким пациентам, другие отказывает под предлогом, что уже набрали 2000 пациентов, некоторые принуждают пописывать декларации под угрозой не выдавать необходимый документ.

МОЗ предложил практически бесполезные рекомендации, которые по сути проблемы пациентов не решают, а вынуждают их искать хоть какого-то врача, чтобы получить необходимую медпомощь (суть рекомендаций МОЗ[3]: если не прикрепляют, жалуйтесь по инстанциям выше, а если не помогло, то ищите другого врача).

Не смотря на громкие заявления МОЗ о том, что пациент свободно выбирает врача, де-факто это право не обеспечивается.

В новом Порядке выбора врача (п.8, ч.ІІІ) четко указано, что пациента будут обслуживать «на первичке» только после подписания им декларации с выбранным врачом. Например, в Киеве после 2-го апреля уже нельзя записаться на прием к любому врачу через систему e-Health, предварительно  не зарегистрировавшись. Выбор не велик: или быстро прикрепляйся к кому попало и иди к этому врачу на прием, или лечись сам.

Не соотносится с принципом свободного выбора врача «не зависимо от места проживания» требование в декларации указывать не только фактическое место проживания (что действительно важно), но и место регистрации.  Не  удивительно, что при таком требовании на местах считают возможным не прикреплять пациентов из других районов (городов, областей).

Качество работы самой системы вызывает нареканияНачиная с 2 апреля практически из всех регионов поступают сообщения о том, что система «виснет» и вместо обещанной 15 минутной процедуры пациенты тратили час и более времени. Это создавало дополнительные очереди и нагрузки на персонал. Возникает очевидный вопрос: если система «виснет» при незначительном повышении операционной нагрузки (в 2 раза) и пустой базе данных пациентов (заполнение 1%), то как она будет справляться в будущем с одной из самых объёмных баз данных страны, рассчитанной на 42 млн. населения. ·        Проблемное начало ставит под вопрос возможность дальнейшей реализации всего проекта. Планируемые нагрузки на систему eHealth очень велики, иначе ее организация не имеет смысла. Она обязана обеспечить учет прикрепленных пациентов (без дублирования записей и «мертвых душ» в базах банных) с надлежащей защитой их персональных данных и возможностью маршрутизации; создание базы для прозрачного расчета выделяемых под договора государственных средств и эффективного контроля за объемом и качеством предоставленных медуслуг. Она же должна формировать медкарту пациента и обеспечивать связь между всеми видами медпомощи – первичной, вторичной, третичной, экстренной и др.

Помимо этого уже на 2018 год ставится задача – реализации электронного рецепта в поддержкупрограммы реимбурсации ("Доступні ліки"). Этот компонент должен быть поддержан в медицинских информационных системах в каждом медучреждении, плюс с ним должны интегрироваться аптеки. Если уже на начальном этапе, не убрать эти неполадки, то об успешности всего проекта можно забыть. 

Судя по действиям и документам МОЗ у самого министерства пока нет четкого видения, как будет работать электронная система здравоохранения.

В конце февраля 2018 г проектный офис[4]передал МОЗу "минимальный жизнеспособный продукт"Национальной электронной системы здравоохранения eHealth. Для дальнейшей разработки и внедрения eHealth в декабре 2017 г. было создано ГП «Электронное здоровье».

На сегодня, если верить документам МОЗ, все еще работаеттестовая версияэлектронной системы, которая в соответствии с приказом МОЗ будет действовать как минимум до сентября 2018г. После ее проанализируют на предмет эффективности[5]. По факту будут анализировать работающую сегодня так называемую электронную систему обмена медицинской информацией, представленную 9-ю участниками (медицинскими информационными системами)[6], которые подключены к системе eHealth. Именно эти 9 участников и представляют систему и формируют базы деклараций по регионам и медучреждениям на добровольной для медучреждений, врачей и пациентов основе.

Пока вся система eHealth, можно сказать, работает на полулегальной основеВсе документы, регламентирующие ее работу выданы либо МОЗом, либо исполнительным директором ОО «Transparency International Украина»[7]. Основной документ, а именно постановление КМУ «Об утверждении Порядка функционирования электронной системы здравоохранения» пока существует только в проекте. Именно этот порядок и должен установить задачи и функции основной электронной системы здравоохранения страны, требования к реестру пациентов, правила регистрации пользователей, права доступа к информации и защите персональных данных. Поэтому, пока нет этого документа, все действия МОЗ и медучреждений могут быть легко оспорены.

Очень много вопросов связано с проблемой хранения персональных данных, подаваемых в электронные базы данных 9-ти участников электронной система обмена медицинской информацией.

Для пациента серьёзность этого вопроса заключается в том, что несанкционированное вмешательство в систему и доступ к персональным данным может: А) привести к тому, что данные о состоянии здоровья и лечении могут быть измены, что приведёт к медицинскому вмешательству на основе ошибочным данных. Б) в свободный доступ может попасть приватная информация о пациенте и быть использована в других сферах ему во вред.

Именно такие вопросы взволновали Львовских медиков на старте прикрепительной кампании и несколько затормозили ее на территории области[8]. По состоянию на 11.04.2017 во Львовской области к электронной системе присоединилось 57% врачей и 0,2% населения (меньше только в Черкасской и Херсонской областях), т.е. медики и население области все же не очень спешат присоединяться к системе.

В рамках нормативного поля, которое обеспечивает работу eHealth, фактически персональные данные собираются у населения и хранятся приватными компаниями, которые уполномочены на эту работу МОЗом и общественной организацией.

Вызывает сомнение необходимость сбора персональных данных в предлагаемом МОЗом объёме. Например,  для чего нужна информация где, кем и когда выдан паспорт или данные о месте регистрации, если человека должны прикрепить исключительно по его желанию, не зависимо от места регистрации.

На сегодня фактически никто не несет ответственности за сохранность персональных данных.

Согласно действующих на сегодня документов МОЗ, регламентирующих подачу деклараций и работу с базами данных, в конкретном медучреждении – это уполномоченное администрацией медучреждения лицо (лица), которые заполняют декларации. Как правило, это медсестра, которая работает на выделенном для этой цели компьютере. (Зачастую он единственный в медучреждении и его используют для общих нужд всего учреждения). В дальнейшем в круг «допущенных» к персональным данным лиц войдут лечащий врач, другие врачи, чиновники разных уровней, лица обслуживающие систему.

Таким образом, подписывая декларацию, человек разрешает пользоваться своими данными достаточно большому кругу людей. Об этом есть предупреждающий в декларации текст, написанный мелким шрифтом в конце документа, и многие люди просто не обращают на него внимания, привыкнув доверять врачам.О том, что персональная информация не защищена и риски для населения существуют, МОЗ не говорит, проводя разъяснительную кампанию в поддержку прикрепления.

На бумаге[9]ответственность за сохранность персональных данных несет фактически не работающее госпредприятие «Электронное здоровье» - администратор системы (оно по порядку «обеспечивает меры по сохранности и защите данных», а вот реальные владельцы информации - 9 операторов электронных медицинских информационных систем - такой ответственности не несут). Никто не может дать гарантии , что персональные данные населения уже не «гуляют» по рынкам на ряду с другими базами данных.

Первые итоги прикрепительной кампании дают право говорить о том, что  она должным образом не подготовлена, проводится не профессионально  и не обеспечена качественными нормативными документами.

По устоявшееся традиции новой команды МОЗ, министерство издает нормативные документы общего характера, и решение все проблемных  вопросов спихивает на места.

Темпы прикрепления не позволят в установленный срок начать  подписания договоров с национальным закупщиком, а значит - все запланированные сроки в медреформе сдвигаются как минимум на полгода. 

Еще одним серьезным риском прикрепительной кампании остается защита персональных данных, которая никак на сегодня не обеспечена.

НоСЭП

[1]Приказ МОЗ от 19.03.2018 № 503 «Об утверждении Порядка выбора врача, оказывающего первичную медицинскую помощь, и формы декларации о выборе врача, который оказывает первичную медпомощь»

[2]На начало 2017 г. покрытие мобильным 3G составляло порядка 45%, количество жителей, которые пользовались широкополосным интернетом – 53%.

[3]http://moz.gov.ua/article/reform-plan/scho-robiti-jakscho-u-medzakladi-vidmovili-u-pidpisanni-deklaracii

[4]16 марта 2017 меморандумом между Министерством здравоохранения, Государственным агентством по вопросам электронного управления, ОО «Transparency International Украина» и БО «Всеукраинская сеть людей, живущих с ВИЧ/СПИД» был создан проектный офис eHealth для координации действий по внедрению электронных инструментов, задекларированных в двух предыдущих Меморандумах.

[5]Приказ МОЗ от 07.09.2017 № 1016 «О тестировании компонентов электронной системы обмена информации, необходимой для запуска новой модели финансирования на первичном уровне медпомщи»

[6]https://portal.ehealth-ukraine.org/providers.html

[7]Регламент функционирования электронной системы здравоохранения в рамке реализации тестирования компонентов электронной системы обмена информацией, необходимой для запуска на первичном уровне предоставления  медпомощи», утвержден приказом   исполнительного директора  ОО «Transparency International Украина» от 30.11.2017 № 33.

[8]http://racurs.ua/1909-o-chem-rasskajet-elektronnoe-zdorove-ili-pochemu-ne-stoit-speshit-podpisyvat-deklaraciu-s-vrachom

[9]Приказы МОЗ от 07.07.2018 № 461 и от 07.09.2017 № 1060 «О тестировании компонентов электронной системы обмена информацией, необходимой для запуск новой модели финансирования на первичном уровне медпомощи»