НОВЫЙ ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: РИСКИ СНИЖЕНИЯ ДОСТУПНОСТИ ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ

24/04/2018
Аналітичні звіти
НОВЫЙ ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: РИСКИ СНИЖЕНИЯ  ДОСТУПНОСТИ ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ

В начале 2018 года правительством было принято несколько важных нормативных документов, которые были призваны создать базу для реформы первичной медицинской помощи. Все они были приняты в соответствии с Законом Украины «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения» (далее - закон «О медгосгарантиях»), то есть закладывали нормативные «кирпичики» в новую систему финансирования медицины. Все эти документы объединяет одна небезопасная характеристика. Регулируя разные стороны предоставления медицинской помощи,  все они, так или иначе,создают риски для сокращения ее качества доступности и для пациентов.В прошлой статье мы анализировали приказ МОЗ, которым утвержден новый порядок выбора врача первичного уровня[1]. В этом материале мы рассмотрим приказ МОЗ от 19.03.2018 № 504 «Об утверждении Порядка предоставления первичной медицинской помощи» (далее – новый Порядок). Он вступает в силу с 01.07.2018 и отменяет ранее действовавший аналогичный пилотный документ 2011 года[2](далее – Порядок 2011 года).

Новый Порядок регулирует важные вопросы предоставления первичной медицинской помощи. Он:

 - определяет принципы предоставления первичной помощи;

 - вводит новое понятие «практика первичной медпомощи» (нормативно объединяя в нем врачей и пациентов) и определяет ее оптимальный объем, исходя из количества прикрепленных пациентов;

- устанавливает новый перечень медуслуг на «первичке», в том числе с перечнем скрининговых, лабораторных и инструментальных исследований;

 - уточняет механизм предоставления платных услуг на «первичке».

Принципы предоставления первичной помощиНовый Порядок устанавливает шесть основных принципов предоставления первичной помощи: доступность (минимальное время на получение помощи), безопасность, результативность, экономическая эффективность, недискриминация и ориентация на человека. Особого внимания заслуживает формулировка  доступности, которая трактуется только как минимальное время для получения помощи, то есть как физическая доступность. Порядок полностью обходит вторую важную составляющую доступности -финансовую доступность для пациента. Это вызывает заслуженную критику, поскольку весь смысл реформы финансирования медицины заключается в том, чтобы, вводя новые источники и механизмы финансирования, государство гарантировало с помощью различных инструментов каждому человекудоступность медицинской помощи. Это касается и первичного уровня, на котором, в соответствии с заявлениями представителей МОЗ, вся или, по крайней мере, большая часть медицинских услуг должна остаться для пациентов бесплатной, то есть покрываться бюджетными деньгами в рамках программы медгарантий. Отсутствие принципа финансовой доступности в Порядке предоставления первичной медпомощи сразу закладывает риски того, что государство  готово в будущем  «играть» с ее объемом в рамках гарантированного пакета без учета интересов пациентов.Реальность этого риска подчеркивает тот факт, что, «забыв» о принципе финансовой доступности для пациента, новый Порядок вводит принцип экономической эффективности для производителя услуги, требуя максимизировать использование ресурсов при минимизации неэффективных затрат. Сам по себе принцип экономической эффективности правильный. Ведь у государства всегда есть бюджетные ограничения, и оно должно стремиться распорядиться бюджетными средствами максимально эффективно. Однако механизмы повышения экономической эффективности могут быть разные. Кроме того, при регулировании порядка предоставления медицинских услуг речь надо вести не просто об экономической, а о социально-экономической эффективности, обеспечивающей максимальный «выход» услуги в рамках имеющихся ресурсовпри сохранениифизической и финансовой доступности ее для пациента. Это означает, что в отдельных случаях государство должно быть готово временно пожертвовать экономической эффективностью, если под риском находится финансовая доступность. Доминирование принципа экономической эффективности (а именно оно заложено в новый Порядок) в реальных условиях  открывает возможности неоправданного и неподготовленного сужения сети первичной помощи, и, соответственно, снижения ее доступности для пациентов. Практика первичной медицинской помощи Новый Порядок вводит  понятие «практика первичной медицинской помощи» (далее – медпрактика), объединяющее семейного врача (терапевта, педиатра) с конкретными пациентами, которые к нему прикреплены и которых он обязывается лечить. Порядок устанавливаетоптимальный объеммедпрактики (то есть количество прикрепленных пациентов).  Он составляет 1 800 человек на одного семейного врача, 2 000 – на терапевта и 900 – на педиатра. Введение понятия «практики первичной медицинской помощи» - важный шаг в развитии системы первичной помощи, поскольку предполагается, что персональная прикрепленность пациентов персонифицирует ответственность врача за качество предоставляемой им медпомощи, а объем медпрактики служит основой для расчета уровня его зарплаты. Вместе с тем, введение понятия «оптимальный объем практики» вызывает вопросы и порождает риски. Введение понятия  «оптимальный объем практики ПМП» не соответствует ст. 34 Основ законодательства Украины об охране здоровья, которая обязывает  МОЗ утверждать  «нормативы нагрузки лечащих врачей».  С нашей точки зрения, определение нормативов нагрузки предполагает четкое установление ее границ - минимальной и максимальной. Наличие максимальной планки загрузки важно для гарантии качества медицинского обслуживания. Врача нельзя бесконечно перегружать. По мнению экспертов, при обслуживании врачом общей практики свыше 4 тысяч  пациентов качество медпомощи начинает серьезно снижаться.  Наличие минимальной границы нагрузки важно для определения условий, при которых врач может получать минимальную заработную плату.  Новый Порядокне определяет максимальную границу нагрузки врача. Пункт4 раздела ІІ нового Порядка определяет оптимальную численность медпрактики (2 000, 1 800, и 900 пациентов), но далее в документе говорится, что объем практики можетотличаться от оптимальногов зависимости «от социально-демографических, инфраструктурных и других особенностей территории, в пределах которой проживают лица, принадлежащие к соответствующей практике». Это означает, что никаких максимальных границ нет. Наше предположение подтверждает пункт 6 раздела ІІІ нового Порядка, который запрещает врачу  отказываться вести больного за исключением случаев, когда больной не выполняет предписаний. По факту, сколько к врачу придёт больных, столько он обязан взять.  Согласно устных разъяснений чиновников МОЗа[3], максимальный предел медпрактики в 2 000 человек все же существует и закреплен в действующем с марта 2018 года Порядке выбора врача.[4]Порядок выбора врача  закрепляет за пациентом  право выбрать врача ПМД  при условии, что  у последнего менее 2 000 прикрепленных пациентов. Однако и в этом документе есть  оговорка, что иное (любое!) количество прикрепленных пациентов может быть установлено договором о медобслуживании. Таким образом, давая разные подходы к определению нагрузки врача в разных документах, МОЗ ни в одном из них не устанавливает максимального уровня. Отсутствие максимального уровня нагрузки - скрытый сигнал, разрешающий не развивать сеть первичной медицинской помощи в регионах с дефицитом врачей, распределяя высокие нагрузки среди имеющегося медицинского персонала. А таких регионов в Украине 80%.Особенно тяжело придется регионам, где дефицит врачей на «первичке» достигает 50%, а расчетные нагрузки – 7 тыс. населения на одного врача. Врачей ожидают существенные перегрузки, а пациентов очереди и снижение качества обслуживания. Новый Порядок не устанавливает и минимальный уровень нагрузки на врача. Соответственно, вопрос о том, какой минимум прикрепленных пациентов обеспечивает врачу возможность получения хотя бы минимальной заработной платы, остается открытым. Этот вопрос будет особо актуальным для регионов, где невелик  дефицит врачей и  есть проблема работы врачей на пол-ставки. Расплывчатость в нормативных формулировках ведет к расплывчатости в толковании связи между количеством обслуживаемых пациентов (объемом предоставляемых услуг) и уровнем заработной платы врачей, что само по себе демотивирует медицинских работников.  Новый перечень медуслуг на первичном уровне 

Новый Порядок установил перечни услуг ПМП, скринингов и лабораторных и инструментальных/диагностических исследований в рамках ПМП. Такие перечни необходимы, с одной стороны, как основа для действий врача при предоставлении помощи на первичном уровне и/или направлении пациента на более высокие уровни медпомощи и, соответственно, основа для построения финансовых отношений в здравоохранении, а с другой стороны - как инструмент отстаивания прав пациента , в том числе в суде, в случае их нарушения.

Новый Порядок заменил собой Порядок 2011  года[5], который был разработан на выполнение Закона о пилотах 2011-2013гг[6]и содержал перечень услуг ПМП.[7]Старый Порядок содержал детально расписанный объем и механизм оказания ПМП врачом общей практики по 11 позициям и 423 заболеваниям , направления пациента для получения специализированной медпомощи[8]. Старый Порядок уже был апробирован и признан достаточно удобным для пользования.

Новый Порядок в части перечня медуслуг сильно разочаровывает,поскольку  создает серьезные риски сужения объёма и качества  первичной медицинской медпомощи и нарушения медицинских стандартов.

Во-первых, в новом Порядке нет четкого и подробного перечня клинических состояний и заболеваний с понятным  алгоритмом действий врача (проще говоря, в документе нет основной  медицинской составляющей). Вместо профессионального руководства для работы врачи получили указание , что на первичном уровне необходимо лечить «наиболее распространенные заболевания, травмы…»[9](это переписанная норма Закона[10]без расшифровки в конкретных действиях) и  перечень из 17 пунктов, где достаточно общими словами  перечислены обязанности медработника «первички» и основы организации его работы.  Резкое сокращение уровня детализации клинических состояний, которые должны лечится на первичном уровне,  создает рисксокращения  объёма помощи на «первичке».

Во-вторых, новый Порядок  предлагает сильно «обрезанный» перечень инструментальных и лабораторных исследований[11]. В перечне лабораторных исследований  нет  части исследований (обследований), необходимых для полноценного лечения «самых распространённых заболеваний» в соответствии с  клинпротоколами. К примеру, «не хватает» рентгеноскопии грудной клетки для диагностики и лечения неосложненной пневмонии. В то же время отсутствие понятного алгоритма действий в конкретных ситуациях усиливает субъективизм оценки врачом состояния больного и позволяет «свободно» применять (или не применять) принципы инструментальной и лабораторной диагностики.

В-третьих, размытость норм нового Порядка грозит нарушением стандартов лечения и снижения качества медпомощи.В Перечне медуслуг[12]ссылки на стандарты «плавают», то появляясь, то исчезая в разных пунктах. Например, в пункте 1 («динамическое наблюдение за состоянием здоровья…» )указано, что оно проводится по стандарту, а уже в следующем пункте («проведение диагностики и лечения наиболее распространенных болезней…»), ссылки на стандарт уже нет. Такое «небрежное» отношение к требованию лечить только по стандартам медпомощи вместе с обрезанным списком инструментальных исследований создают возможности снижать набор и качество медицинских услуг. Это выглядит как попытка оставить лазейки для сокращения в фискальных целях объема услуг, который войдет в гарантированный государством пакет.

Кроме того, отсутствие качественного руководства снижает оперативность работы медиков «первички», а возрастание субъективизма в работе - увеличивает риск ошибок (постановка ошибочных диагнозов, гипердиагностика, неадекватные действия, несвоевременное/ необоснованное направление на специализированное лечение и пр.)

В-четвертых, размытые нормы нового Порядка создают возможность сокращать  услуги, которые население получало многие годы, не предлагая взамен никаких адекватных решений. Так, из функций участкового врача исключенаобязанность выезжать к пациенту на дом(выезд по усмотрению врача). МОЗ объясняет такой подход свободой прикрепления независимо от места проживания и невозможностью врача «ехать через весь город на вызов». Выезд на дом заменяется консультацией по телефону.

Такое нововведение ставит под удар и пациента, но и врача. Ведь консультирующий по телефону врач нарушает медстандарт, поскольку любой клинпротокол предусматривает осмотр больного. Сам больной не всегда адекватно оценивает свое состояние. Если пациент «недооценил» тяжесть своего состояния, а  участковый по телефону, соответственно,  дал неверные рекомендации,  для больного это может обернуться  серьезными последствиями (вплоть до смерти), а для врача – уголовной ответственностью.

Предлагая врачам на местах «свободу решений» о посещении больного на дому, МОЗ в то же время себя полностью обезопасил от возможной ответственности, поскольку не отменил приказ[13]«О правилах выдачи больничных листков». Их выдача не может проходить   «дистанционно»  без осмотра больного. На практике 2/3 «домашних» вызовов заканчиваются выдачей больничного листа. Таким образом, у  врача есть «выбор»:  рискнуть и пойти «под статью» за выдачу больничного по телефону, либо ехать к больному «через весь город». У пациента тоже есть выбор: оговорить с врачом по телефону, остаться без больничного и потерять компенсацию на работе, либо в тяжёлом состоянии ехать на прием в амбулаторию. При инфекционном заболевании больной рискует не только своим здоровьям, но и здоровьем окружающих. Вот и получается, что, поспешив объявить о полной свободе выбора врача первички, МОЗ «забыл» обеспечить условия, при которых она бы могла заработать, в частности обеспечить врачей транспортом (сегодня дефицит транспорта на первичном уровне составляет 50%).

В-пятых, в новом Порядке нет инструментов оценки качества медпомощи, хотя сам Порядок требует от «оптимальной медпрактики» предоставления прикрепленным пациентам качественной медпомощи. Нет оценочных индикаторов качества и в  проекте постановления КМУ о типовом договоре о медобслуживании. Но в, где предлагается такой типовой договор[14]. Как же в будущем Национальная служба здоровья Украины будет оценивать качество медуслуг, предоставленных в рамках договорных отношений с медучреждениями, от которого в том числе зависит объем их оплаты?  А ведь  индикаторы оценки качества предоставления первичной медпомощи в Украине есть. Вместе со старым Порядком  они работали в 4-х пилотных регионах в  2010-2013 гг[15]. Было бы совершенно  логично взять хорошо зарекомендовавшие себя инструменты  и использовать их при внедрении договорных отношений. Это в интересах и пациентов, и государства.Пока новый Порядок создает условия для сокращения объема и качества медуслуг на первичном уровне, перекладывая за это ответственность на плечи медиков.
Расширение платных услуг.

Новый Порядок дает право врачу (группе врачей) организовать свой дежурный кабинет вне установленных часов приема и предоставлять в нем медуслуги на коммерческой основе.

На первый взгляд  все правильно.  Во время рабочего времени оказываются услуги в рамках госпрограммы бесплатно (для пациента), а вне его - платно. Однако до тех пор, пока не будет определен перечень бесплатных услуг в рамках программы госгарантий, на «первичке» будет существовать стимул увеличить долю платных услуг. Этот стимул будет расти вместе со средней нагрузкой врача «первички» и, соответвенно, очередями под его кабинетом. Низкие заработные платы медиков только добавят «масла в огонь». Это угрожает снизить финансовую доступность первичной медпомощи. Такая ситуация опасна на фоне наметившийся тенденции перекладывания части работы экстренной медпомощи (т.н. «не экстренных» вызовов) на первичный уровень (на неотложную медпомощь). Если  вызов буде переадресован в нерабочее время на дежурный кабинет первичной медпомощи (например, после 20.00), то есть высокая вероятность того, что неотложка будет выезжать к пациентам за плату, и постепенно она может превратиться полностью в платную.

Итог нашего короткого анализа нового Порядка предоставления первичной медицинской помощи, к сожалению, пессимистичный. Этот нормативный документ, с одной стороны, создает риски сокращения объема и качества первичной медпомощи для пациентов, а с другой, возлагает всю ответственность за это на медиков. Достижение реальных успехов на «первичке» требует четких нормативных формулировок, помогающих врачам качественно лечить , гарантирующих пациентам доступность медпомощи, а государству- возможность четкого мониторинга ее качества и объема.  Авторам документа необходимо позаботиться о том, чтобы в нем:

· не была забыта финансовая доступность медпомощи для пациента;

· появилось четкое определение минимальных и максимальных границ объема медпрактики на первичном уровне;

· появился новые детализированные перечни услуг ПМП, скринингов, лабораторных и инструментальных/диагностических исследований в рамках ПМП, которые бы давали врачам действительное руководство  к действию в рамках отраслевых стандартов, гарантировали бы пациентам необходимый набор и объем услуг первичной медпомощи, а государству инструменты оценки ее качества.

 

Акимова Ирина, канд экономических  наук, доцент, директор аналитического центра НОСЭП, Марина Максимчук, канд мед наук, старший экономист аналитического центра НОСЭП




[1]Приказ МОЗ от 19.03.2018 № 503 «Об утверждении Порядка выбора врача, оказывающего первичную медицинскую помощь, и формы декларации о выборе врача, который оказывает первичную медицинскую помощь»[2] Приказ МОЗ от 19.03.2018 № 504 Об утверждении Порядка предоставления первичной медицинской помощи» отменяет ранее действовавший порядок от 2011 года, утв. Приказом МОЗ от  05.10.2011  N 646

[3]Приказ МОЗ от 19.03.2018  № 503 «Об утверждении Порядка выбора врача, оказывающего первичную медицинскую помощь, и формы декларации о выборе врача, который оказывает первичную медицинскую помощь»

[4]https://www.bbc.com/ukrainian/features-russian-43629771

[5] Приказ МОЗ от 19.03.2018 № 504 Об утверждении Порядка предоставления первичной медицинской помощи», отменяет  ранее действовавший порядок от 2011 года, утв. Приказом МОЗ от  05.10.2011  N 646[6]О порядке проведения реформирования системы охраны здоровья в Винницкой, Днепропетровской,  Донецкой областях и городе Киеве.

[7]Порядка предоставления первичной медицинской помощи 2011 года по факту «завис в воздухе» т.к. легитимность его применения после окончания пилотного проекта в 2013г была спорная.

[8]Перечень соответствовал всем позициям по установленной отчетности МОЗ на основе МКБ.

[9] п.2.Перечня Приложения 1 Порядка предоставления первичной медпомощи гласит:  «Проведение диагностики и лечения наиболее распространенных болезней, травм, отравлений, патологических, физиологических (во время беременности) состояний.»

[10]Абзац 1 ст.351Основ законодательства Украины об охране здоровья

[11]Дополнение № 3 к новому Порядку предоставлению первичной медпомощи

[12]Дополнение 1 к новому Порядку предоставлению первичной медпомощи

[13] Приказ МОЗ от 13.11.2001.N 455 от 13. «Об утверждении Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан»[14]Проект постановления КМУ «О некоторых вопросах договоров о медицинском обслуживании населения по программе медицинских гарантий» находится на общественном обсуждении, на сайте МОЗ.

[15]Приказ МОЗ по индикаторам для  4-х пилотных регионов 2011-2013гг 02.11.2011 N 743 «Об утверждении индикаторов качества медицинской помощи», он не отменен, но применим только к этим регионам и то под вопросам, поскольку сам пилот закончился в 2013 г