ПРОВАЛЬНЫЙ СТАРТ ДОГОВОРНОЙ КАМПАНИИ НА ПЕРВИЧНОМ УРОВНЕ МЕДПОМОЩИ: ОБЩЕНАЦИОНАЛЬНЫЙ И РЕГИОНАЛЬНЫЙ СРЕЗ

5 июня т.г. истек срок для подписания «первой очереди» договоров о медобслуживании на первичном уровне, а 12 июня истек последний срок для их публикации на сайте Национальной службы здоровья Украины (5 рабочих дней после подписания).

13/06/2018
Моніторингові продукти
ПРОВАЛЬНЫЙ СТАРТ ДОГОВОРНОЙ КАМПАНИИ НА ПЕРВИЧНОМ УРОВНЕ МЕДПОМОЩИ: ОБЩЕНАЦИОНАЛЬНЫЙ И РЕГИОНАЛЬНЫЙ СРЕЗ

Старт  новых договорных отношений на первичном уровне медпомощи  вряд ли можно назвать успешным.

- По состояниюна утро 13.06.2018опубликовано 149 договоров по 21  региону Украины, в 4-х областях (Волынская, Луганская, Сумская Тернопольская пока договоров нет). Все договора датированы 05.06.2018г, а срок их действия  - с 1 июля по 31 декабря 2018 г.

На практике  только каждое 8 медучреждение (это по самым оптимистичным подсчетам) было подготовлено к договорным отношениям после полуторагодичной пиар-кампании медреформы.

- Количество подписанных договоров – это 12,1% от тех медучреждений, которые на конечную дату подачи документов (05.06.018) были зарегистрированы в e-Health и смогли обеспечить установленные требования. Подписывать договор может медучреждение первичного уровня, которое зарегистрировано в e-Health и: (1) имеет лицензию на медпрактику, (2) укомплектовано оборудованием согласно стандарту, (3) имеет статус некоммерческого предприятия или ФЛП, (4) не требуют дробления медсубвенции на отдельные медучреждения  (принцип «все или никто»).

- Достигнутый уровень в 12% выполнен фактически за счет 4-х регионов: Винницкой, Полтавской, Хмельницкой областей и г. Киева, где удельный вес договоров среди всех зарегистрированных в  e-Health медучреждений более 25%.

Регион

Количество зарегистрированных в электронной системе

Количество подписанных договоров

Удельный вес договоров среди зарегистрированных медучреждений

Регион

Количество зарегистрированных в электронной системе

Количество подписанных договоров

Удельный вес договоров среди зарегистрированных медучреждений

Украина

149

1230

12,1

Херсонская

2

32

6,3

Винницкая

23

57

40,4

Киевская

3

50

6,0

г. Киев

28

71

39,4

Черновицкая

2

35

5,7

Полтавская

17

44

38,6

Николаевская

2

47

4,3

Хмельницкая

9

36

25,0

Запорожская

2

48

4,2

Черкасская

8

35

22,9

Харьковская

3

80

3,8

Донецкая

9

42

21,4

Кировоградская

1

33

3,0

Днепропетровская

14

82

17,1

Черниговская

1

34

2,9

Житомирская

7

52

13,5

Львовская

3

116

2,6

Ровенская

4

44

9,1

Волынская

0

26

0,0

Ив.-Франковская

4

51

7,8

Луганская

0

19

0,0

Одесская

5

67

7,5

Сумская

0

67

0,0

Закарпатская

2

28

7,1

Тернопольская

0

34

0,0

I. По основным требованиям, к дате подписания договоров «первичка» подошла с очень высокими региональным различиями, которые в сочетании идали низкий количественный результат в целом по стране.

А) Регистрация медучреждений

- В системе e-Health на 05.06.2018. было зарегистрировано 1 230 медучреждений. Согласно статистики МОЗ, на начало 2018 года самостоятельных амбулаторно-поликлинических медучреждений насчитывается 1 216.  На первый взгляд план по регистрации перевыполнен. Однако разброс цифр по регионам очень значительный: от 36% в Закарпатской области (есть 78 медучреждений, зарегистрировано 28) до 223% в Сумской области (есть 30, зарегистрировано 67).

Регион

Медучреждения, зарегистрированные в  eHealth на 05.06.2019

Самостоятельные амбулаторно-поликлинические медучреждения

Разница между кол-ом зарегистрированных в  eHealth и кол-вом самостоятельных амбулаторно- поликлинических медучреждений.

Удельный вес зарегистрированных в eHealth (%)

Регион

Медучреждения, зарегистрированные в  eHealth на 05.06.2019

Самостоятельные амбулаторно-поликлинические медучреждения

Разница между кол-ом зарегистрированных в  eHealth и кол-вом самостоятельных амбулаторно- поликлинических медучреждений.

Удельный вес зарегистрированных в  eHealth (%)

Винницкая

57

35

22

163

Одесская

67

60

7

112

Волынская

26

22

4

118

Полтавская

44

36

8

122

Днепропетровская

82

65

17

126

Ровенская

44

24

20

183

Донецкая

42

37

5

114

Сумская

67

30

37

223

Житомирская

52

56

-4

93

Тернопольская

34

30

4

113

Закарпатская

28

78

-50

36

Харьковская

80

63

17

127

Запорожская

48

42

6

114

Херсонская

32

23

9

139

Ив.-Франковская

51

114

-63

45

Хмельницкая

36

29

7

124

Киевская

50

33

17

152

Черкасская.

35

29

6

121

Кировоград.

33

32

1

103

Черновицкая

35

34

1

103

Луганская

19

18

1

106

Черниговская

34

29

5

117

Львовская

116

214

-98

54

г. Киев

71

53

18

134

Николаев.

47

30

17

157

Украина

1230

1216

14

101

Цифры МОЗ о количестве  зарегистрированных в eHealht медучреждений не говорят об успешности регистрации всей сети «первички» и ее полной  готовности переходить на договора.

- Точное полное количество медучреждений «первички», которые могут быть полноценными подписантами договоров до конца 2018 года (в дополнение к уже заключенным 149)  на сегодняшний день МОЗ назвать не может. Причин несколько. Во-первых, согласно данным МОЗ, общее количество медучреждений, которые оказывают амбулаторно-поликлиническую медпомощь на всех уровнях,  составляет около 2 800 единиц. Учитывая, что процесс разделения первичного и вторичного уровней не завершен, сколько из этого количества медучреждений может стать юридически самостоятельными подписантами договоров прогнозировать трудно. Во-вторых, это процесс децентрализации, при котором образуются объединённые территориальные громады (ОТГ), дробятся районы, а вместе с ними центры первичной медпомощи (ЦПМД), т.е. вместо 1 районного ЦПМД может образоваться 2 или 3 центра ОТГ, плюс несколько независимых амбулаторий. На сегодня уже есть 705 ОТГ, в 37 ждут выборов.[1]При этом по данным МОЗ, в 2017 г всего насчитывалось 616 районных центров первичной медпомощи.

Б) Регистрация деклараций (прикрепление населения к участковым врачам)

- Подписание договоров началось при среднем уровне подписанных деклараций («прикрепления») в 17%. В то же время, «разброс» в цифрах по регионам составил от 3,9% (Луганская область) до 34% (Винницкая).

Подписание деклараций является ключевой позицией при заключении договоров, т.к. количество прикрепленного к врачу (медучреждению) населения влияет на цену договора. Согласно установленным правилам, цена должна рассчитываться исходя из количества пациентов подписавших декларации с врачами (т.н. «зеленому списку», где пациент «стоит» 370 грн./год) помноженного на возрастной коэффициент (от 1 до 4). Если медучреждение не набирает полный «зеленый список пациентов», то цена договора составляется из 2-х списков – «зеленого» (персонифицированного)  и «красного» - (статистического количества населения территории обслуживания), а в последнем «стоимость» пациента  определена в 240 грн./год. 

- По сути, это дискриминационное правило , т.к. население, попавшее в «красный» список «недополучит» от государства в среднем 130 грн. 

Регион

Удельный вес  наявного населения,*  подписавшего декларации с врачами "первички"

Регион

Удельный вес  наявного населения,*  подписавшего декларации с врачами "первички"

Украина

17,0

Николаевская

16,4

Винницкая

34,2

Одесская

11,7

Волынская

18,4

Полтавская

28,4

Днепропетровская

18,0

Ровенская

19,8

Донецкая

11,9

Сумская

6,9

Житомирская

21,3

Тернопольская

18,9

Закарпатская

10,9

Харьковская

29,5

Запорожская

12,2

Херсонская

11,8

Ив.-Франковская

15,7

Хмельницкая

21,2

Киевская

11,9

Черкасская

11,2

Кировоградская

19,6

Черновицкая

24,0

Луганская

3,9

Черниговская

16,9

Львовская

18,3

г. Киев

18,2

*численность населения на 1 апреля 2018 г. - Госстат

- В тройку аутсайдеров, где процент прикрепившегося населения составил до 11%, попали: Луганская (3,9%), Сумская (6,9%) и Закарпатская (10,9%) области. В тройку лидеров – Полтавская (28,4%), Харьковская (29,5%), наибольший процент в Винницкой области  (34,2%).

- Таким образом, на 05.06.2018 в «красный список» попадало от 66% до 96% населения того или иного региона.

В) Регистрация врачей

- Регистрация врачей в электронной системе, в первую очередь, связана с потенциальной возможностью повышения их зарплат, исходя из нагрузок.

Регион

Врачи, зарегистрированные  в eHealth* на 05.06.2018

Физлица на занятых должностях участковых терапевтов, педиатров и семейных врачей

Удельный вес зарегистрированных в  eHealth врачей  (%)

Регион

Врачи, зарегистрированные  в eHealth* на 05.06.2018

Физлица на занятых должностях участковых терапевтов, педиатров и семейных врачей

Удельный вес зарегистрированных в  eHealth врачей  (%)

Украина

20839

20393

102,2

Днепропетровская

1739

1666

104,4

Ив.- Франковская

595

830

71,7

Житомирская

770

731

105,3

Закарпатская

551

681

80,9

Черниговская

542

508

106,7

Одесская

1031

1240

83,1

Ровенская

633

585

108,2

Киевская

777

921

84,4

Луганская

336

306

109,8

Сумская

456

535

85,2

Винницкая

988

888

111,3

Хмельницкая

683

801

85,3

Донецкая

985

855

115,2

Черкасская

522

597

87,4

Николаевская

575

489

117,6

Тернопольская

623

673

92,6

Черновицкая

609

515

118,3

г. Киев

1654

1622

102,0

Волынская

614

505

121,6

Запорожская

959

929

103,2

Харьковская

1763

1438

122,6

Львовская

1475

1422

103,7

Херсонская

588

458

128,4

Полтавская

788

755

104,4

Кировоградская

583

443

131,6

- По состоянию на 05.06.2018 в системе e-Health зарегистрировались 20 839 врачей. За счет регистрации в системе узких специалистов (кардиологов, хирургов, офтальмологов и пр.) эта цифра превышает количество работающих участковых терапевтов, педиатров и семейных врачей.

- Усредненные расчеты показывают, что даже на фоне «перевыполнения» плана количество зарегистрированных участковых врачей по регионам  разнится почти в 2 раза.

- В тройку аутсайдеров по регистрации  попали: Ивано-Франковская (71,7%),  Закарпатская (80,9%)  и Одесская (83,1%) области, а в тройку лидеров - Харьковская (122,6%), Херсонская (128,4%) и Кировоградская (131,6%)

По регионам оплата труда может отличаться в разы:

- От того сколько участковый врач «наберет» пациентов будет зависеть его зарплата. Для участковых терапевтов, педиатров и семейных врачей установлено оптимальное количество по числу прикрепленных  пациентов (соответственно: 2000, 900 и 1800 человек).

- Однако нагрузки на врачей по регионам (территориям) распределены очень неравномерно, плюс свою роль сыграет половозрастной состав, а значит и оплата труда может отличаться в разы.

- В 16 регионах усредненный показатель нагрузки на участок не «дотягивает» до норматива, в 6 регионах он близок к нормативу, а в 2-х (Донецкая и Луганская области) значительно его превышает.

- По заявлению МОЗ, к дате подписания договоров только единицы из врачей  нормативно набрали на участки пациентов по «зеленому» списку, что теоретически может обеспечить им существенное повышение зарплаты. Но есть серьезный сигнал, что значительных повышений у медиков «первички» не будет.

Не было принято основное решение, позволяющее хоть частично выровнять зарплаты и обеспечить их рост§  КМУ не утвердил на 2018 год базу для определения компонента оплаты труда медработникам, используемую для расчета тарифа («капитационной» ставки на одного пациента), хотя изначально планировалось определить ее как  18 347,50 гривен в месяц. Фиксация этой суммы  дала бы возможность до конца года гарантированно выплачивать врачу повышенный уровень зарплаты (в случае если он набрал нормативное количество пациентов «зеленого списка»), поднять зарплату средним медработникам и минимальную зарплату немедицинскому персоналу. Но для этого размер медсубвенции для «первички» необходимо было бы увеличить как минимум на 30%[2].

Отсутствие понимания на местах, как регулировать процессы оплаты труда  соответственно с нагрузками на участках и боязнь непредвиденных осложнений в финансировании частично может объяснить нежелание ряда областей заключать договора, оставаясь на старой системе финансирования (из медсубвенции).

Минимальное  количество   договоров (по  1) в Кировоградский и Черниговской областях, а Волынская, Луганская, Сумская и Тернопольская области  их не заключили вообще. 

- По данным из реестров e-Health пока намечаются 2 тенденции:

в регионах, с традиционно низкой укомплектованностью кадрамии, соответственно большими нагрузками на врачей при имеющихся уровнях прикрепления населения, врачи «получают» минимум пациентов из «зеленого» списка, а значит и меньшее финансирование при большем объёме работы. К таким регионам относится Луганская, Донецкая, Черкасская и Сумская области. Дефицит кадров в этих областях составляет от 33% до 38% (средний по Украине 28%).

o В наиболее невыгодную ситуацию попала Сумская область, где нагрузки  на врача небольшие (т.е. за счет количества пациентов роста зарплаты ожидать не следует) и уровень прикрепления  только 7%, (а значит на «дорогой «зеленый»  список» тоже надежды мало).

o Немногим лучше ситуация и у Луганских медиков, где пациентов с декларациями еще меньше – 4%. Правда за счет общего количества населения («красного» списка) у них будет возможность получить больше средств и соответственно выше зарплату. Но здесь возникает другая  проблема – снижение качества медобслуживания (если нагрузка на врача больше 4 тыс. пациентов – качество медпомощи резко падает, и даже высокая зарплата не может ее обеспечить).

в регионах, где дефицит кадров меньше и нагрузки ниже условного норматива(2 000  и менее пациентов на 1 врача), при имеющемся уровне прикрепления (порядка 20%-30%) медучреждения смогут получить дополнительное финансирования за счет «зеленого списка». К таким относятся: Винницкая, Харьковская, Полтавская, Черновицкая, Хмельницкая области. Но в этом случае недобор пациентов на участках будет провоцировать сокращения «лишнего» персонала, для достижения норматива т.к. без этого невозможно будет поднять зарплату.

Регион

Нагрузка на 1 врача  в расчете на все наявное население региона

Среднее количество пациентов с  подписанными декларациями на 1  участкового врача

Удельный вес пациентов с декларациями на средний участок

Регион

Нагрузка на 1 врача  в расчете на все наявное население региона

Среднее количество пациентов с  подписанными декларациями на 1  участкового врача

Удельный вес пациентов с декларациями на средний участок

Тернопольская

1 561

295

19

Одесская

1 921

224

12

Хмельницкая

1 588

336

21

Днепропетровская

1 935

349

8

Ив.-Франковская

1 658

260

16

Ровенская

1 983

393

20

Житомирская

1 680

359

21

Черниговская

2 001

337

17

Черновицкая

1 759

421

24

Черкасская

2 038

228

11

Винницкая

1 770

605

34

Сумская

2 040

140

7

Львовская

1 777

325

18

Волынская

2 055

378

18

г. Киев

1 810

329

18

Кировоград

2 153

422

20

Закарпатская

1 846

202

11

Херсонская

2 281

270

12

Запорожская

1 850

225

12

Николаевская

2 329

382

16

Полтавская

1 868

530

28

Донецкая

4 904

583

12

Харьковская

1 870

551

29

Луганская

7 073

277

4

Киевская

1 907

226

12

Украина

2 075

352

17

ІІ. После подписания и публикации договоров «первой волны» стало понятно, что процесс имеет формальный характер.

А) Распределение средств проведено механически.

- Цена всех 149 подписанных договоров рассчитана исключительно исходя из численности населения  обслуживаемой территории на 01.01.2017г. Показатель на все договора – в среднем на одного человека 187,5 грн.[3]– дает основания  полагать, что цена была установлена на основании деления пополам годовой суммы «зеленого» списка (370 грн. ? 2 = 185 грн.), умноженного на  население. Такой подход не может быть оправдан, поскольку возрастная структура во всех регионах разная. Например, там, где будет преобладать детский контингент, договора в дальнейшем должны быть дороже (прикрепленные дети 0-5 лет с коэффициентом 4 должны профинансироваться на уровне 1 480 грн. и дети от 6 до 17 лет, с коэффициентом 2,2  на уровне 814 грн.).

Избран самый неэффективный механизм оплаты договоров, который повторяет сметный подход, от которого МОЗ пытается отказаться.

- Предусмотрена помесячная оплата. Механизм помесячного финансирования предусматривает оплату по отчету, где сумма определяется как 1/12 от количества пациентов «зеленого списка» помноженного на тариф с коэффициентами, плюс  1/12 от количества пациентов «красного списка»  помноженного на тариф.

- Механизм оплаты работ привязывается исключительно к спискам пациентом и не учитывает других показателей. Например, посещаемость, хотя этот показатель помесячно сильно колеблется (например, при эпидемии гриппа зимой, возможные вспышки инфекционных заболеваний   и пр.).

Договора опубликованы с нарушением установленных требований и для пациентов не несут никакой полезной информации.

- В опубликованных договорах отсутствуетприложения № 2, где должны указываться место предоставления первичной медпомощи, врачи и их максимальные нагрузки. В опубликованном приложении № 1 нет перечня  стандартов, которым должны следовать врачи, предоставляя первичную медпомощь.

- Кроме того, нормативно заложена норма о том, что в договор можно вносить изменения, но требование их публикации прописано чрезвычайно размыто, и это дает основания полагать, что изменения публиковаться не будут, а значит пациенты не узнают, сколько же все таки государство выделяет денег на гарантированные бесплатные услуги и можно ли в реальности их получить.

- Таким образом, для каждого конкретного пациента, подписавшего декларацию (или не подписавшего до 2019 г)  договора о медобслуживании не несут никакой полезной  информации.

В договорах много технических ошибок и спорных моментов.

- Как минимум, вызывает удивление тот факт, что все договора датированы 5 июня, т.е. датой когда срок подачи документов истек. Учитывая, что финальная версия типового договора, объявление от НСЗУ о намерениях заключить договора  и требования к медучреждениям появились за 5 рабочих дней до конечной даты подачи документов, есть все основания считать, что договора готовились в спешке без должного анализа  методом «под копирку».  Фактически в слегка измененную типовую форму договора были вставлены 2 цифры: цена и количество населения территории на 01.01.2017г.

- И последнее. В части работы самой НСЗУ возникает ряд вопросов. Штат НСЗУ не укомплектован, ключевые специалисты, отвечающие за подготовку договоров не назначены. В таких условиях, кто со стороны НСЗУ смог за столь короткое время подготовить договора «первой волны подписания»,  кто  в дальнейшем будет принимать счета на предоплату,  отчеты для оплаты за июль и анализировать их объективность, а также готовить и анализировать договора «второй волны подписания с 15 августа? Пока полноценного штата нет, качественной работы с договорами так же  ожидать не приходится.

1. Старт договорных отношений на первичном уровне медпомощи подтвердил негативный прогноз о слабой готовности сети «первички» к новым финансовым отношениям, на практике только каждое 8-е медучреждение оказалось подготовлено к подписанию договоров.

2. При подготовке к подписанию договоров не были учтены значительные региональные различия (создание ОТГ или же кадровые диспропорции), вовремя не проведен анализ и не приняты меры по их устранению,  что фактически и привело к незначительному количеству подписанных договоров (12%).

3. КМУ не утвердил на 2018 год базу для определения компонента оплаты труда медработникам, что на уровне регионов спровоцировало боязнь непредвиденных осложнений в финансировании, в т.ч. в оплате труда, и  желание ряда областей оставаться на старой системе финансирования (из медсубвенции).

4. Несмотря на постоянные заявления о принципиально новом финансовом механизме на «первичке» избран один из самых неэффективных механизмов оплаты договоров – помесячный согласно спискам прикреплённых, что по сути дублирует действующий сегодня сметный метод. Такой механизм нивелирует смысл договорных отношений – стимулировать качество и эффективное использование средств.

5. Чтобы «сохранить лицо» МОЗ попытался дотянуть количество договоров до прогнозного уровня (150), но качество подготовленных документов низкое. Подготовка проведена формально, а сами договора, неинформативны для населения.

6. Если ситуация с подготовкой первичного уровня кардинально не улучшится к 15 августа т.г., то все проблемы перекочуют в договора, которые планируется подписать во вторую волну на срок с 01.10.2018 до 31.12.2018. и на следующий 2019 год. Это значит, что процесс расширения договорных отношений на другие уровни медпомощи (ІІ и ІІІ) будет затягиваться на неопределенное время, а вместе с ним и самый тяжелый для населения переходный период.

Приложение

РИСКИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ В ХОДЕ ПРВЕДЕНИЯ ДОГОВОРНОЙ КАМПАНИИ 2018 ГОДА

 «Первая волна» подписания договоров о медобслуживании на период с 01.07.2018 по 31.12.2018 не увенчалась особым успехом. Старт кампании оказался не подготовленным как для медучреждений, так и  для врачей и пациентов.

Не готовыми к подписанию договоров оказались 88% медучреждений (всего заключено 149 договоров, что составляет 12% медучреждений, зарегистрированных в системе e-Health), а количество людей прикрепившихся к участковым врачам (подписавших  декларации с врачами) составило  порядка 17%.

При таком темпе подписания деклараций (144 тыс. в день)  к 15.08.2018, т.е. дате подписания договоров «второй волны» в реестре может быть около 40% населения, т.е. медикам потенциально надо  дополнительно провести работус 8,6 млн. человек.

Затягивание процесса введения договорных отношений, соответственно затягивает и самый трудный для людей переходный период

РИСКИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

1. Очереди и задержки в медобслуживании.

Медработники продолжат  прикрепительную кампанию  ко второму  этапу подписания договоров. Продлится характерная для первого полугодия картина, когда часть пациентов уже пользуются электронной записью, а часть ожидает приема в живой очереди.

Прием у врача будет идти медленно, поскольку помимо обычной работы  с пациентом врач (медсестра) параллельно заполняют декларации, а при имеющемся техническом оснащении «первички» и требованиях к процессу заполнения (только ответственным лицом)  – это процесс не быстрый. 

2. Возможное давление на пациентов

В течение следующих 2-х месяцев прикрепительная кампания может форсироваться т.к. 15 августа наступит время подписания «второй волны» договоров с НСЗУ. Учитывая, что количество прикреплённых пациентов влияет на уровень финансирования медучреждения и зарплаты врачей, то не исключено давление на пациентов «классический пример – не выдается справка или больничный, если не подписана декларация».

3. Сужение перечня услуг первичной медпомощи

С 1 июля население будет обслуживаться согласно нового приказ МОЗ о порядке предоставления медпомощи на первичном уровне, где многие нормы прописаны не очень четко.

В зоне наибольшего риска как раз будут те пациенты, которые начнут обслуживаться по договорам в некоммерческих медучреждениях. Идея договорных отношений  - стимулирование экономии средств. Это значит, что все расплывчатые нормы будут читаться «в пользу» медучреждения (отказ от приема на дому,  бесплатного предоставления неотложной медпомощи в нерабочее время, привлечение платных консультантов и пр.). К примеру, если пациент не попадет на прием в рабочее время врача (например, очередь, а это более чем реально  - см. выше), то ему придётся выбирать - либо отстоять очередь на следующий день либо идти в тот же день на платный приём в нерабочее время. В новом порядке все эти сценарии допускаются.

4. Возможные отказы в предоставлении медпомощи

Если договора сформированы, цена их установлена, а участки заполнены согласно установленного норматива (2000 терапевт, 1800 семейный врач и 900 педиатр) и выше, то врач получает право отказать приписать (принять) нового пациента, руководствуясь соображениями экономии средств, особенно если этот пациент требует дополнительных трудозатрат или финансирования. Финансирование  по капитационной ставке – это солидарная система, и всегда будет не выгодно прикреплять пациентов со сложными или хроническим заболеваниями .

5. Переоценка пациентами обещанного бесплатного пакета – цены на услуги могут возрасти.

В ходе пиар-кампании пациентам, подписавшим декларации и попавшим в договора, обещали полностью бесплатный пакет услуг по гарантированному списку из приказа МОЗ. Сам список является достаточно общим и в договорах не уточняется. Но даже услуги в обрезанном варианте МОЗ пациент может не получить. Это в первую очередь касается лабораторных исследований и обследований. Все эти услуги включены в тариф (370  грн. или 240 грн. на 2018 год). Есть большой вопрос о достаточности этих средств (скорее всего их не хватит), особенно если в амбулатории нет своего оборудования или не хватит денег на закупку расходников. Услуги в рамках гарантированного пакета придётся закупать у вторичного уровня (например, рентген при негоспитальной пневмонии). Кроме финансовых проблем, пока нет ни цен, ни правил докупки таких услуг. Скорее всего, больным придётся доплачивать самим, как и раньше, но цены уже будет выше,  т.н. будет надбавка  «за риск».

РИСКИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

1. Невыплаты зарплат медработникам, которые работают в медучреждениях, не подписавших договора.

Причина в том, что нет четкого понимания, какой объём средств потребуется для финансирования договоров из бюджетной программы «Предоставление первичной медпомощи», которая планировалась из расчета 370 грн. капитационной ставки почти на все население на 12 месяцев.  Поэтому изначально в программу было заложено 13,2 млрд. грн. На сегодня в  программе 8 млрд. грн., договора «первой волны» подписаны на сумму 1,527 млрд. грн., на период финансирования 6 месяцев. До 15 августа продлится подготовка ко второй волне подписания договоров со сроком действия на IV квартал. Спрогнозировать, на какую сумму они будут подписаны, достаточно сложно, а значит, нет четкого понимания, сколько денег надо оставить в программе «первички», а сколько перебросить на медсубвенцию. Пока проекта соответствующих изменений в бюджет 2018 нет, а значит, 88% медучреждений «первички», как минимум  2 месяца не смогут выплатить зарплату.

Наиболее пострадавшими могут оказаться те регионы, где не подписан ни один договор (Волынская, Луганская, Сумская Тернопольская).

2. Риски увольнений 

- В  медучреждениях подписавших договора есть высокий риск сокращения персонала, если на участках будет недобор пациентов (по обоим спискам).  В коммунальных предприятиях процесс увольнения максимально упрощен и  это остается единственным средством, как минимум, избежать задолженности и, как максимум, - поднять зарплаты. В зону наибольшего риска попадают регионы, где традиционно нет высокого дефицита кадров ( Львовская, Черновицкая, Тернопольская, Хмельницкая области). В медучреждениях, где договора не подписаны, риски также высоки, поскольку проблема с финансирование в рамках медсубвенции зависла. Боясь ответственности за невыплаты зарплат, администрация  бюджетных медучреждений также может идти на сокращения штата или же инициировать перевод на 0,5 или 0,25 ставки, где еще остались резервы. 

3. Давление на врачей и навязывание им неспецифических функций

Желание любой ценой наполнить «зеленый» список»  на фоне низкой активности пациентов может привести к разным формам давления на врачей и медсестер (от т.н. инициативных обходов потенциальных пациентов до требования «фальсифицировать» отчеты за счет красного списка»). Такая ситуация не будет способствовать стабильности в коллективах и эффективной работе медиков.



[1]http://decentralization.gov.ua/gromada

[2]При распределении медсубвенции 40% отдается на первичный уровень

[3]Исключение – 2 договора в Закарпатской и Ив.-Франковской областях области (для горной местности - 216 грн., где применен горный коэффициент 1,25).