1. В сфере борьбы с туберкулезом Украина пока очень далека от достижения тех целей, которые поставили перед собой мировые лидеры в 2018 г: доступ к профилактике и лечению ухудшается, финансирование недостаточное, выделяемые средства расходуются не эффективно.
2.Ситуация с туберкулезом в Украине сложная и перспектив на быстрое улучшение ситуации пока не видно. Украина остается анти-лидером среди европейских сран в борьбе с туберкулезом и начитает представлять инфекционную угрозу для стран-соседей.
3.Мультирезистентный туберкулез из-за отсутствия лекарств и прерывания лечения стал проблемой № 1 в стране. Увеличение больных этой формой туберкулеза в разы повышает стоимость лечения этой инфекции для государства и снижает шансы людей на полное выздоровление. Рекомендованная ВОЗ стратегия быстрого и подконтрольного лечения туберкулеза в амбулаторных условиях (DOTS) не реализуется в Украине, и перспективы ее внедрения все более отдаляются из-за общей разрухи в здравоохранении и непродуманных реформ.
4.Украина планирует перевести лечение больных туберкулезом на амбулаторный метод и постепенно сокращает туб. стационары. Но эквивалентной замены пока не предлагается. Вместо этого есть дефицит лекарств из-за срыва закупок и недофинансирования госпрограмм, сокращение численности фтизиатров и неготовность семейных врачей взять на себя профилактику и лечение туберкулеза.
24 марта 2019 г.— Всемирный день борьбы против туберкулеза.
ВОЗ определил, что Всемирный день борьбы с туберкулезом в 2019 г будет проходить под лозунгом«Пора действовать», что должно напоминать о необходимости как можно быстрее выполнить обязательства мировых лидеров[1]которые они взяли на себя в 2018 г, а именно:
- расширение доступа к профилактике и лечению;
- усиление подотчетности;
- обеспечение достаточного и стабильного финансирования, в том числе для научных исследований;
- содействие прекращению стигматизации и дискриминации;
- расширение противотуберкулезной деятельности на принципах справедливости, соблюдения прав человека и учета потребностей людей.
Для Европейского сообщества проблема украинского туберкулеза более чем актуальна. Украина «в лидерах» с негативными показателями по туберкулезу.ВОЗ определила Украину в группу из 18 стран, где борьба с туберкулезом выделена как приоритет.
- Согласно отчету ВОЗ «Эпиднадзор и мониторинг за туберкулезом в Европе» (2019 г),[2]Украина вошла в ТОП-5 стран с наиболее высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. По состоянию на 2017 год (последний отчетный год)[3]- это Кыргызстан (144 на 100 000 населения), Молдова (95), Грузия (86), Таджикистан (85) иУкраина (84).
В группу стран с высоким приоритетом входят | ||
1. Армения, 2. Азербайджан 3. Беларусь, 4. Болгария, 5. Эстония, 6. Грузия, 7. Казахстан, 8. Кыргызстан, 9. Латвия, | 10. Литва, 11. Молдова, 12. Румыния, 13. Российская Федерация 14. Таджикистан, 15. Турция, 16. Туркменистан, 17. Украина 18. Узбекистан | |
Европейский регион ВОЗ - страны ЕС/Европейской экономической зоны (ЕС/ЕЭЗ илиEU/EEA). | ||
- Украина заняла второе место по Европейскому региону ВОЗ по уровню смертности от туберкулеза(ВИЧ-отрицательное население). Самый высокий - в Туркменистане (9,9 смертей на 100 тыс.), а затем Украина (8,7) при среднем показателе в регионе 2,6 на 100 тыс. населения. В целом на долю 18 приоритетных по туберкулезу стран приходилось более 83% случаев смерти от туберкулеза в регионе.
При таких неутешительных оценках со стороны ВОЗ, правительство оптимистично заявляет о достижениях в сфере борьбы с туберкулом в Украине.
- Если исходить из официальных статданных, то заболеваемость туберкулезом (впервые зарегистрированные случаи + рецидивы) среди всего населения Украины действительно несколько снизилась. Показатель на 100 населения показал снижение с 63,9 в 2017 г. до 62,3 в 2018 г (-1,6 или -2,5%). Но более глубокий анализ говорит о серьезных проблемах с туберкулезом в стране.
В региональном разрезе уровни заболеваемости очень разнятся.
- При среднем показателе в 2018 г. ( впервые зарегистрированные + рецидивы) г. 62,3 на 100 тыс. населения диапазон колебаний от 34,6 в Черновицкой области до 140,6 в Одесской. Годовой темп снижения уровня заболеваемости (2017/2018 гг.) также неоднородный: от -0,1 на 100 тыс. населения (или 0,1%) в Сумской области до -9,5 на 100 тыс. в Херсонской (или -10,2%), в 4-х регионах отмечалось повышение заболеваемости: в Винницкий (+2,5 на 100 тыс. населения), Закарпатской (+0,1), Луганской (+6,7), Одесской (+12,7 ). В процентном выражении этот рост выглядел следующим образом: Винницкая (+5%), Закарпатская (+0,1%), Луганская (+10,4%), Одесская (+9,9%).
На фоне общего незначительного снижения заболеваемости среди детского населения (учитываются только случаи активного туберкулеза, впервые выявленных за год) по ряду регионов отмечен серьезный рост этого показателя[4].
- По группе 0-14 лет при снижении показателя 2017/2018 гг на - 0,4 на 100 тыс. населения или -4,4% (с 9,1 до 8,7 на 100 тыс. населения) заболеваемость в группе 0-14 лет возросла в 11 из 25 регионов. В процентном выражении темп роста составил от +34,5% в Волынской области до +1,5% в Винницкой области.
- По группе 15-17 летпри снижении показателя2017/2018 гг на - 4,0 на 100 тыс. населения (или -17,9%), рост заболеваемости отмечен в 7 регионах из 25. Максимальный рост среди этой группы в процентном отношении был в Донецкой (+36,1%) и Черниговской (+34,7%) областях. В показателе на 100 тыс. населения – рост в Донецкой области +7,3, далее Винницкой +4,8 и Черниговской +4,2.
- Представленная МОЗ информация за период 2017/2018 гг. по снижению заболеваемости среди детского населения не отражает состояние заболеваемости по более узким возрастным группам (1-4 года, 5-9 и 10-14 лет), хотя этого требует нормативная документация МОЗ и корреспондирует с календарём прививок. По последним доступным данным (2016/2017 гг.) именно в этих группах был отмечен основной рост заболеваемости среди детей. Годовой рост (2016/2017 гг.) в группе 1-4 года рост +14%, в группе 5-9 лет +8% и группе 10-14 лет +30%. Если сравнивать 5-летний период (2013/2017гг), то по группе 1-4 года рост составил +57%, а группе 10-14 лет +10%.[5]
Реальная причина проблем с туберкулезом среди детей –это провал вакцинации и недостаток лекарств для лечения из-за срыва госзакупок.
- Резкий рост заболеваемости среди детского населения разных возрастных групп, обусловлен тем, что в 2014-2015 гг. в стране практически отсутствовала вакцинации БЦЖ, и уровень вакцинации грудничков в роддомах упал в разы.
- БЦЖ (детям до 1 года),% от плана в 2017 г составлял 83,6%, а в 2015г – 39,9%. Но даже в 2017 году еще не был достигнут уровень вакцинации грудничков 2013 г (87,1%)
БЦЖ (детям до 1 года),% от плана | ||||
2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 |
87,10 | 64,90 | 39,9 | 72,2 | 83,6 |
За последние годы нарастает количество случаев мульти-резистентного туберкулеза[6].
o Именно эта форма болезни, по мнению экспертов, стала проблемой №1 для Украины. Около 30-40% больных имеют мульти-резистентный туберкулез. Как правило, эта форма возникает в связи с тем, что пациенты прерывают или нарушают лечение по разным причинам.
o В Украине пациенты с чувствительным к противотуберкулезным препаратам туберкулезом излечиваются только на 76% (по ВОЗ надо 90%). Пациенты з мульти-резистентным туберкулезом - в половине случаев, больные с широкой резистентностью – не более 1/3.
o В мире 9 из 30 стран с самым высоким уровнем заболеваемости лекарственно устойчивыми формами туберкулеза (RR/MDR)находятся в Европейском регионе ВОЗ и среди них Украина[7]. В европейском регионе, Украина занимает 2 место по распространенности мульти-резистентного туберкулеза, как среди повторных случаев заболевания, так и первичных.
o Нарастание этих форм удорожает лечение, а значит расходы граждан и государства. По заявлению Гендиректора Центра общественного здоровья МОЗ Украины, лечение одного больного туберкулезом обходится государству в 1 тыс. грн., а при резистентных формах лечения в десятки раз дороже. На лечение пациентов с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам расходуется в среднем 58 тыс. грн. или свыше 2 тыс. дол США, а лечение пациентов с расширенной резистентностью может превышать 200 тыс. грн.[8]
В Украине растет число больных с сочетанной инфекцией (коинфекции) туберкулеза с ВИЧ-инфекцией, где эффективность лечения ниже, а смертность выше.
o По оценкам ВОЗ за 2017 год 12,0% (от 9,1% до 16,0%) случаев туберкулеза в странах EU/EEA были сопряжены с ВИЧ. Доля случаев туберкулеза, коинфицированных ВИЧ[9], была самой высокой в Украине (21,6%) и далее в Российской Федерации (20,9%).
o В Украине, по данным МОЗ, наблюдался годовой рост (2017/2018) заболеваемости на активный туберкулез, сочетанный с болезнью обусловленной ВИЧ (без рецидивов) с 10,5 до 10,9 на 100 тыс. населения. По последним доступным данным МОЗ, распространенность всех форм активного туберкулеза в сочетании з болезнью, обусловленной ВИЧ с 2013 года увеличилась с 3,0 на 100. тыс. населения в 2013 г до 3,8 – в 2017.
Распространенность всех форм активного туберкулеза в сочетании з болезнью, обусловленной ВИЧ (на 100 тыс. населения) | ||||
2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 |
3,0 | 3,4 | 5,3 | 3,7 | 3,8 |
Невозможность нормально лечиться больным с сочетанной инфекцией привело и к росту заболеванием СПИД[10]. Так, за 5 лет заболеваемость туберкулезом в сочетании со СПИДом (новые случаи + рецидивы) на 100 тыс. населения увеличилась почти вдвое.
Заболеваемость туберкулезом в сочетании со СПИДом (новые случаи+рецидивы) на 100 тыс. населения | ||||
2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 |
1,5 | 1,9 | 5,2 | 2,3 | 2,34 |
Не смотря на оптимизм МОЗ, на сегодня проблемы с лечением туберкулёза – это одна их самых серьезных проблем для страны.
Противотуберкулезных препаратов мало и поставляются они несвоевременно. Срывы госзакупок продолжаются уже 4-й год.
o Госзакупки через международные организации, начиная с 2015 года, идут с лагом в год-полтора. Согласно информации МОЗ о закупках лекарств за бюджет 2017 года[11], по состоянию на 21.03.2019 поставки медикаментов, которые были закуплены за бюджет 2017 г., в регионы еще продолжаются. Например, изониазид 300 мг, поставлен в объёме 52,46% (от потребности в соответствии с постановлением КМУ №557[12]). Согласно отчету ПРООН (на 01.03. 2019г) конечные даты поставок ряда препаратов для лечения туберкулёза за бюджет 2017 годаопределены на апрель 2019 г .[13]
o Для больных «неспешная» работа МОЗ с международными организациями выливается в недостаток препаратов и прерывание лечения.
Объём бюджетных средств, которые выделяются на закупки медикаментов для лечения туберкулеза из Госбюджета, не покрывают всей потребности в лечении.
o В лучшем случае финансируется и, соответственно, закупается половина необходимых препаратов (некоторые эксперты считают, что четверть). Например, согласно отчета МОЗ, потребность рифампицина (табл. 150 мг) составляет 25 397 672 упаковок (5 блистеров по 10 таблеток), заявленная потребность 7 548 118 (1/3).
В Украине отсутствуют современные лекарства для лечения туберкулеза
o По мнению общественных организаций, которые занимаются вопросом противодействия туберкулезу, те медикаменты, которые закупает Украина, давно устарели и не соответствуют современным подходам к лечению туберкулеза.
o Еще в 1993 году ВОЗ официально рекомендовала стратегию DOTS[14], как новую стратегию борьбы с туберкулезом, которая предусматривает, среди прочего, лечение коротким курсом, но для этого нужны новые препараты. В данном случае речь идет о бедаквилине и деламаниде. По последним данным о госзакупках МОЗа (программа «Централизованная закупка медикаментов для лечения туберкулеза») такие препараты не закупались и в реестре зарегистрированных не значатся.
Отменяются имеющиеся методы профилактики, но взамен ничего не предлагается
МОЗ отменил диспансеризацию населения.
o Следует отметить, что у специалистов было много нареканий на отмененный порядок диспансеризации (добровольно-принудительный и во многом формальный), но вместе с тем, на местах работа проводилась, и население обследовалось, формировались диспансерные группы, обследовали детей в школах и пр.
o По данным МОЗ, выявление больных туберкулезом при профилактических осмотрах (% от общего числа новых случаев) составлял в разные годы от 43,3% до 53,6%, в т.ч. методом флюорографии (населения старше 15 лет) от 44,9% до 55,0% и методом теберкулинодиагностики (населения от 0 до 14 лет) от 42,5% до 53,7%. Пока МОЗ в рамках гарантированного пакета на первичном уровне предлагает проводить опросы и скрининговые исследования, под которые нет ни методик, ни денег, ни обученных специалистов.
Но даже если МОЗ разработает в скором будущем новые подходы к выявлению туберкулеза, и врачи начнут его интенсивно выявлять, то сразу же возникнет вопрос - где лечить выявленных больных.
o По данным ВОЗ, около 20% случаев ТБ в Украине остаются недовыявленными. Для лечения этих людей потребуются дополнительные мощности – медучреждения и медики.
o Сеть противотуберкулезных лечебных медучреждений сократилась. За 5-летний период (2013/2017гг)[15]количество противотуберкулезных диспансеров системы МОЗ уменьшилось на 23% (с 101 до 78), туб. больниц - для взрослых на 20% (с 35 до 28), туб. санаториев на 14% (с 71 до 61).
o Многие (но не все), специалисты считают, что практика лечения туберкулеза в стационаре, достаточно обременительна как для государства (80% затрат на содержание строений и менее 15% на лечение), так и для пациента (лечение очень длительное, а условия в диспансерах плохие). В Украине длительность лечения особенно мультирезистентных форм может достигать до 20 месяцев.
o Мировая практика (система DOTS) предусматривает лечение под непосредственным контролем врача коротким курсом. Но реализовать эти принципы Украина не может, по ряду причин[16].
o Украина не имеет достаточного количества врачей. В стране в системе МОЗ 2 186 врачей-фтизиатров[17]. С 2013 года их численность сократилось вдвое (в 2013 году, без учета АР Крым и г. Севастополя фтизиатров было 5 200 человек). Большинство из них пред-пенсионного или пенсионного возраста, молодыми кадрами специальность практически не пополняется. Профессия непрестижная и опасная (на 10 тыс. работников противотуберкулезных медучреждений заболеваемость медиков составляла от 38,5 до 16,9).
Проблема борьбы с туберкулезом усугубляется и юридической неразберихой.
o В 2016 году закончилась Госпрограма борьбы с туберкулезом, т.к. соответствующий Закон был принят на период 2012-2016гг. Правительство не спешило с разработкой новой программы (разрабатывали с 2017 г) и в январе 2019 новый Закон (Госпрограмма на 2018–2021 роки) был внесен в ВР.[18]Когда он будет принят, сказать сложно, но все мероприятия по борьбе с туберкулезом в стране могут существенно замедлиться.
Ситуация с туберкулезом постепенно разрушает международный имидж Украины.
o Уже в начале этого года в СМИ появились сообщения, что Польша начала беспокоится по поводу возможного повышения заболеваемости туберкулезом среди поляков из-за интенсивной миграции Украинцев. По данным ВОЗ, в Польше заболеваемость туберкулезом (новые случаи+ рецидивы) на 100 тыс. населения в 2017 г составили 14,6 (при сопоставимых данных по Украине – 61,6)[19].
[1]В сентябре 2018 г., стремясь ускорить противодействие туберкулезу и достижение целевых показателей в странах, главы государств провели первое в истории Совещание высокого уровня ООН, на котором они приняли на себя масштабные обязательства по ликвидации туберкулеза.
[2]https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/tuberculosis-surveillance-monitoring-Europe-2019-18_Mar_2019.pdf
[3]Отчет предоставляет обзор последней эпидемиологической ситуации по туберкулезу (2017 год) и опубликован совместно Европейским региональным бюро ВОЗ и Европейский центром профилактики и контроля заболеваний (ECDC).
[4]https://phc.org.ua/pages/diseases/tuberculosis/surveillance/statistical-information
[5]Отчет по ф.№8 МОЗ. Отчет про заболеваемость туберкулезом. Распределение больных активным туберкулезом по полу и возрасту
[6]Специфическая форма туберкулеза, при которой имеется устойчивость туберкулезной палочки к самым эффективным противотуберкулезным препаратам (препаратам первого ряда)
[7]9 стран с самым высоким уровнем: Азербайджан, Беларусь, Казахстан, Кыргызстан, Республика Молдова, Российская Федерация, Таджикистан, Украина и Узбекистан.
[8] https://www.ukrinform.ru/rubric-presshall/2417151-ostanovim-tuberkulez-ukraina-kak-budet-sposobstvovat-preodoleniu-bolezni-programma-partnerstva.html
[9] Коинфекция ТБ и ВИЧ – это ситуация, когда человек живет с ВИЧ и латентным или активным ТБ одновременно. При пагубном воздействии ВИЧ-инфекции на иммунную систему, люди живущие с ВИЧ с коинфекцией ТБ имеют в 20 раз больше шансов на развитие активной формы ТБ.
[10] Туберкулез увеличивает вирусную репликацию в ЛЖВ и ускоряет прогрессирование ВИЧ. Своевременная АРВТ помогает снизить вирусную нагрузку и восстановить иммунитет, что в свою очередь уменьшает негативные последствия коинфекции ТБ и ВИЧ . ВОЗ рекомендует всем ЛЖВ с активной формой ТБ обязательную АРВТ
[11]http://moz.gov.ua/zakupivli-likiv
[12]Постановление КМУ от 23 августа 2016 № 557 «Об утверждении перечня лекарственных средств и медицинских изделий, закупаемых на основании соглашений (договоров) о закупке со специализированными организациями, которые осуществляют закупки по направлениям использования бюджетных средств в 2016 году по бюджетной программе 2301400 "Обеспечение медицинских мероприятий отдельных государственных программ и комплексных мероприятий программного характера»
[13]http://www.ua.undp.org/content/dam/ukraine/docs/DG/Health/Reports/2017%20Report_march%202019.pdf
[14] DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) — это «лечение под непосредственным контролем, коротким курсом». На сегодняDOTS является наиболее эффективной из всех существующих ныне стратегий борьбы с эпидемией туберкулёза. В настоящее время эта стратегия успешно внедряется более чем в 180 странах мира.
[15]Без учета АР Крым и г. Севастополя
[16]Основными принципами DOTS являются: политическая поддержка; диагностика через микроскопию; надежная поставка лекарств; контроль за лечением; регулярная оценка результатов.
[17]Последние доступные данные за 2017 год
[18] Законопроект № 9467внесен в ВР 14 января. «Про утверждение Общегосударственной целевой цоциальной программы противодействия заболеванию туберкулезом на 2018–2021 годы.
[19] Данные МОРЗ и ВОЗ могут немного расходиться из-за разных методов подсчета, но порядок уровня заболеваемости за 2017 год близок – выше 60 на 100 тыс. населения.