Всеукраинский день борьбы с туберкулезом проводится ежегодно 24 марта. Он установлен указом Президента Украины № 290/2002 от 22 марта 2002 года, с целью активизации деятельности по предотвращению заболеваний и распространению туберкулеза в поддержку общественного движения «Украинцы против туберкулеза» и в рамках рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В мире день борьбы с туберкулезом отмечается по решению ВОЗ в день, когда немецкий микробиолог Роберт Кох объявил о сделанном им открытии возбудителя туберкулеза.

Анализ

На сегодня на фоне эпидемии COVID-19 тема туберкулеза отошла немного «в тень», однако она остается серьезной проблемой в нашей стране. Очевидно, что пандемия коронавируса, которая сейчас разворачивается в Украине и на которую сейчас будут кинуты все дополнительные ресурсы, обострит все проблемы с лечением и профилактикой этого заболевания:

§  В Украине одни из самых высоких в Европе показателей распространения туберкулеза.^[1]  Согласно последних данных Мирового Банка, Украина остается в антилидерах по заболеваемости туберкулезом в Европе. Для сравнения, если в Украине в 2018 г. было зарегистрировано 80 случаев 100 тыс. населения, то в Словении этот показатель составлял – 5.3, в Венгрии -6.4, в Эстонии – 13, в Польше 16.

§  Несмотря на то, что общий уровень заболеваемости в Украине несколько снизился, ситуация в Украине продолжает оставаться напряженной.

o  В 2019 году по данным МОЗ в Украине количество больных, которые находились на учете составляло 31 221 человек. От всех форм туберкулёза умерло в прошлом году 2,704 тыс. человек, в т.ч. 7 детей. Т.о.  в среднем от туберкулеза в день умирало 7-8 больных.

§  Провалы по программам вакцинации и лечения туберкулеза из-за срыва госзакупок в 2015-2016 гг. сегодня проявляются в снижении показателей, характеризующих состояние здоровья населения.

o  Так, в 2019 году по сравнению с 2014 годом[2] увеличилось количество детей, которые находились на учете как туберкулезные больные (рост с 544 чел. в 2014 г до 575 чел. в 2019 г).

o  Увеличилось число больных с туберкулезом легких, которых взяли на учет повторно, т.е. тех, которых ранее уже снимали с учета (с 1 094 чел. в 2014 г до 1 565 чел. в 2019 г)

o  Увеличился процент лиц с рецидивами туберкулёза среди всех больных (2014 г. таких было 22,6%, а в 2019 г – 25,2%, т.е. +2,6п.п.)

o  Выросло число больных с внелёгочными формами туберкулёза (с 67 в 2014 г до 104 в 2019 г.)

§  Особую тревогу вызывает рост туберкулеза среди грудничков и подростков.

o  Так, с 2014 г по 2019 г увеличилось количество детей, у которых была выявлена активная форма туберкулеза, особенно среди грудничков и детей до 14 лет.

§  За 5 лет в эпидемическом отношении ситуация так же усложнилась.

o  Увеличилась доля впервые выявленных больных активным туберкулезом легких с бактериовыделением, что увеличивает риск заражения других людей, особенно со сниженным иммунитетом. С 2014 г процент больных с бактериовыделением возрос с 59,7% до 70,1%.

o  Выросла доля больных, у которых туберкулез сочетается с ВИЧ. Среди всех больных с активными формами туберкулеза процент лиц со СПИДом увеличилось с 25% в 2014 г до 30% в 2019 г.  Вероятность развития активного туберкулеза у человека с ВИЧ/СПИД примерно в 26-31 раз выше.

§  В этой связи очень опасной тенденцией для Украины является рост количество случаев мульти-резистентного туберкулеза^[3].

o  Именно эта форма болезни стала проблемой №1 для Украины. Около 30-40% больных имеют мульти-резистентный туберкулез. Как правило, эта форма возникает в связи с тем, что пациенты прерывают или нарушают лечение по разным причинам: от недостатка лекарств до нежелания лечиться). Но сам факт роста случаев мульти-резистентного туберкулеза говорит о недостаточности противотуберкулезных мероприятий в стране.

o  В Украине пациенты с чувствительным к противотуберкулезным препаратам туберкулезом излечиваются только на 76% (по ВОЗ надо 90%). Пациенты з мульти-резистентным туберкулезом – излечиваются в половине случаев, и только 1/3 больных, которые имеют широкую резистентностью выздоравливают.

o  В мире 9 из 30 стран с самым высоким  уровнем заболеваемости лекарственно устойчивыми формами туберкулеза (RR/MDR) находятся в Европейском регионе ВОЗ и среди них Украина[4]. В европейском регионе, Украина занимает 2 место по распространенности мульти-резистентного туберкулеза, как среди повторных случаев заболевания, так и первичных.

§  Необдуманные реформы очень «больно» отразились на лечении и профилактике туберкулеза.

o  Вопреки отчетам об успехах медреформы на «первичке», уровень профилактики упал в разы. Количество профосмотров для выявления туберкулёза сократилось. Так, если в 2014 г было проведено 19,22 тыс. осмотров населения с целью выявления больных туберкулезом, то в 2019 г их уже было 16,3 тыс. (-2,93 тыс. чел. или -15,28%). Среди подростков (15-17 лет) число профосмотров снизилось на 13,95%, а сельское население стали меньше обследовать на 20%.

o  Но даже если в скором будущем «первичка» и начнет интенсивно выявлять туберкулез среди населения, то сразу же возникнет вопрос – где и как лечить выявленных больных. По данным ВОЗ, около 20% случаев туберкулёза в Украине остаются недовыявленными. Если «пробел» устранить, то для лечения дополнительно выявленных случаев потребуются дополнительные мощности – медучреждения и медики.

§  Продолжение медреформы на вторичном и третичном уровнях медпомощи спровоцирует дальнейшее ухудшение в лечении туберкулеза и рост заболеваемости в Украине.

o  МОЗ неоднократно делал заявления, что лечение туберкулеза будет переводится на амбулаторные формы. Мировая практика (система DOTS) предусматривает лечение под непосредственным контролем врача коротким курсом. Многие (но не все), специалисты считают, что практика лечения туберкулеза в стационаре, достаточно обременительна как для государства (80% затрат на содержание строений и менее 15% на лечение), так и для пациента (лечение очень длительное, а условия в диспансерах плохие). В Украине длительность лечения, особенно мультирезистентных форм, может достигать 20 месяцев.

o  Для Украины такой подход к лечению как минимум преждевременный, поскольку, разрушая сеть стационаров, взамен ничего не предлагается.

o  По данным МОЗ период с 2014 г по 2019 г. число туберкулезных специализированных медучреждений уменьшилось на 48% (с 33 до 17), а число коек в них – на 61%, (с 4 085 до 1 595).

o  За этот период госпитализация больных туберкулезом упала на -12 п.п. Если в 2014 г (по разным причинам) не проводилась госпитализация 16% больных (от всех активных форм туберкулеза), то в 2019 г их доля увеличилась до 29%.

o  С 1 апреля 2020 г, если ситуация не поменяется, развал фтизиатрической помощи превратится в необратимый процесс. Превращение туб.больниц и туб.диспансеров в коммунальные неприбыльные предприятия и «желание» финансировать их в зависимости от количества пролеченных случаев, да еще и по  вдвое заниженным тарифам, приведет к тому, что такие специализированные медучреждения в большинстве своем обанкротятся и закроются.

o  Среди медиков, работающих в противотуберкулезных медучреждениях растет страх потерять работу, что в начале этого года привело к массовым протестам против закрытия тубдиспансеров и туббольниц.

§  Проблема туберкулеза в Украине подогревается хронической нехваткой кадров.

o  Какую бы форму лечения не выбрал МОЗ, в реальности нехватка фтизиатров и семейных врачей станет преградой для любых преобразований.

o  По данным МОЗ в 2019 г. общее число врачей фтизиатров составляло 2 031 человек. По сравнению с 2014 годом их численность упала на 11% (-246 человек). В том числе детских фтизиатров стало меньше на 14% (- 48 человек, уменьшение с 333 до 285 за период 2014-2019 гг.)

o  По состоянию на 2019 год, в оставшихся 17 специализированных туберкулезных больницах (диспансерах) для взрослых укомплектованность физлицами штатных должностей составляет 67%. И это, несмотря на то, что фтизиатры были отнесены к работникам с вредными условиями труда с соответствующими надбавками (до 60%). В детских специализированных туб.больницах укомплектованность штатных вакансий врачами в 2019 г составляет 51%.

o  На сегодня большинство фтизиатров - это люди пред-пенсионного или пенсионного возраста, молодыми кадрами специальность практически не пополняется. Профессия непрестижная и опасная (на 10 тыс. работников противотуберкулезных медучреждений заболеваемость медиков составляет от 38,5 до 16,9).

o  С введением договорных отношений с 1 апреля 2020 г и ликвидации гарантированной зарплаты из медсубвенции, фтизиатрам может «не хватить» на надбавки. Тогда процесс оттока кадров еще больше усилиться.

. В сфере борьбы с туберкулезом Украина пока остается в списке европейских антилидеров по уровню заболеваемости.

2. Проводимые реформы в медицине не улучшили ситуацию с фтизиатрической помощью населению.

3. В самое ближайшее время, с введением новых финансовых отношений при лечении туберкулеза на 2-м уровне медпомощи сложная ситуация может перерасти в критическую.

4. Сеть специализированных туббольниц и тубдиспансеров стремительно сокращается, а «туманные» перспективы организации работы части оставшихся подогревают недовольство среди больных и провоцирует массовые протесты медработников.