ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

21/05/2020
Моніторингові продукти
ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

І. Эпидемия COVID-19.

Уже более 3-х месяцев в Украине продолжается эпидемия COVID-19 (1-й случай 3 марта), число заболевших приближается к 20 тыс. (на 21.05.2020 – 19706), а вопрос финансирования медучреждений во время эпидемии так окончательно не решен.

После принятия апрельских изменений в Госбюджет 2020 на медицину добавили немного средств (16 млрд. грн. добавлено по программе медгосгарантий, а часть дополнительных расходов будет профинансирована из фонда борьбы с COVID-19 объёмом 66 млрд. грн., из которого помимо медицины, финансируются также Пенсионный фонд, соцстрах, резервный фонд и др. направления).

Как только в больницы начали поступать пациенты с COVID-19, стало понятно, что на лечение больных, закупку средств защиты для медиков, выплату зарплат и многое другое денег нет. В конце марта КМУ[1]добавил 1,75 млрд. грн. в медсубвенцию, где в.т. ч. упоминалось о выплатах тройных надбавок за март медикам работающим в рамках борьбы с эпидемией COVID-19. Это мало помогло, т.к. большинство медиков в марте ощутимых, не говоря уже о тройных, добавок не получили, а обеспеченность средствами индивидуальной защиты (СИЗ) была настолько низкой, что у нас каждый пятый больной оказался медработником.

С 1 апреля ситуация усугубилась стартом 2-го этапа медреформы. Новые формы финансирования, основанные на договорах и тарифах на медуслуги, привели к тому, что большинство медучреждений потеряли до трети от объёма прошлогодних средств, а медики оказались на грани увольнений, включая тех, которые работали с COVID-19. Такая ситуация сложилась и в 240 больницах, которые выделены для приема больных с COVID-19. В медицинской среде сразу был поднят вопрос о том, что установленные тарифы невозможно применять в условиях эпидемии, т.к. они не покрывают большей части необходимых затрат, не говоря уже о 300% надбавках к зарплате.

Правительство не очень спешило исправлять ситуацию. Только 24 апреля[2]было утверждено 4 новых тарифа (2 для стационаров, 1 для мобильных мед.бригад и 1 для экстренной медпомощи) для работы в условиях эпидемии COVID-19.

o Для стационаров было предложено 2 варианта.Первыйтолько на апрель в размере 271 932,48 грн./мес (глобальная ставка) с коэффициентами от 1,2 до 3,5 в зависимости от количества больных (1,2 – от  1 до 10 пациентов и 3,5 – 31 и больше пациентов) и только для списка в 366 медучреждений.Второй- без ограничения по времени, рассчитанный как комбинация ставки на медуслугу за укомплектованность медицинским персоналом, медицинскими изделиями и лекарствами в размере 498 325,65 грн., и ставки на медуслугу за готовность оказывать помощь пациентам с COVID  -19 в условиях интенсивной терапии, в размере 171 167,83 грн. Для каждой больницы он рассчитан в договорах по-разному, а сами договора, в отличие от первого варианта подписаны на 3 месяца (апрель-июнь).  Так, например, Ирпенская горбольница (Киевская область) в месяц должна получить 3 020 309,58 грн.

Но повышенное финансирование пока остается только в проекте. Для того чтобы получить деньги по новым повышенным тарифам медучреждения должны заключить договора с Национальной службой здоровья (НСЗУ). На 20 мая на официальном сайте НСЗУ опубликовано только 103 заключенных договора, из них 25 с центрами экстренной медпомощи и 78 с медучрежденями, которые рассчитаны по тарифам для стационаров, где лечат COVID-19, а должно быть хотя бы 240 договоров (по числу больниц, выделенных под COVID -19).

o Так, например, в Черновицкой области, где самый высокий уровень заболеваемости, договор заключен только с Вижнивецкой райбольницей, и областным перинатальным центром, хотя в этой области должно быть 14 больниц, занимающихся COVID-19. Т.е. по области 12 потенциальных получателей дополнительных денег на середину мая даже не подписали договора на апрель, а значит, когда они будут профинансированы, вопрос открытый. В Хмельницкой области вообще нет ни одного договора.

o Остается открытым вопрос, как будут финансироваться в мае и далее медучреждения из списка КМУ, которые заключили договора только на апрель. Пока КМУ рекомендует медучреждениям периодически пересчитывать и перезаключать договора, что не добавляет медикам уверенности «в завтрашнем дне», особенно понимая, что денег в целом на отрасль выделили недостаточно.

Остаются проблемы и с выплатой 300% надбавок к зарплатам для медработников. По задумке КМУ и МОЗа, тройную оплату за работу в условиях эпидемии будут получать только некоторые работники, которых администрация определит в приказе по учреждению, что является одним из условий договора с медучреждением и НСЗУ. Именно так реализуется норма постановления КМУ «платить тем, кто непосредственно занят в ликвидации эпидемии и осуществлении мероприятий по предотвращению распространения COVID-19». Как принято в наших условиях ее реализуют в сторону «экономии», максимально ужимая число попадающих под выплаты работников.

Медики протестуют, считая такой подход несправедливым. Наиболее остро проблема проявилась на скорой помощи. Так, например, в Харькове работники Центра экстренной медпомощи заявили, что платят надбавки только тем, кто обслуживал больных с подтвержденным COVID-19, таких в апреле было 244 из 2395 человек работающих. Все работники скорой подвергаются риску одинаково и такое деление при оплате недопустимо, т.к. если «обычным» бригадам нельзя выезжать на подозрения по COVID-19, то в случае отсутствия специализированных бригад, вызов либо существенно задержится, либо ведет «условно неоплачиваемая» бригада.

Но даже тем медикам, кому положены надбавки, их тоже не платят. На 20 мая только 15 областей полностью выплатили надбавки к заработной плате за март медикам, которые работали с больными COVID-19. Апрельские зарплаты только «в обещаниях».

Власть, включая Президента Украины, наконец, публично признала, что начало 2-го этапа медреформы было большой ошибкой, которая грозит сокращением 50 тыс. медиков и закрытием 332 больниц. Было сделано заявление о приостановлении реформы и желании исправить ошибки - вернуть больницам прошлогоднее финансирование и повысить зарплаты медикам на 50%. Однако ничего кардинального так и не было предложено. Более того все кардинальные «исправления» планируются только со следующего года.

Страна начала выход из карантина, но остаются проблемы в части проведения тестирования, количества и качества тестов.Увеличение тестирований в т.ч. будет основой для реализации этапов выхода из карантина (введение адаптивного карантина).

o С понедельника (19 мая) введено обязательное тестирование на амбулаторном и стационарном уровнях всех лиц с признаками коронавирусной болезни, а также тех, кто контактировал с больными COVID-19. Кроме того, обязательное тестирование распространяется на медиков, работающих в медучреждениях с такими больными, работников Национальной полиции, Национальной гвардии и других работников, задействованных в осуществлении противоэпидемических мероприятий, независимо от того, имели ли они контакт с больным коронавирусной болезнью.

o Ранее МОЗ заявлял, что количество тестов - и ПЦР, и ИФА, - должно быть на уровне 15 на 100 000 человек. Первоочередная задача – обеспечение достаточного количества тест-систем в т.ч. отечественного производства. Но вокруг отечественных тест-систем на коронавирус (производитель компания Укргентех) разгорелся скандал. На эти тесты возлагалась большие надежды и даже ОП анонсировал заказ двух миллионов таких тестов, из которых было получено первые 200 тыс. и ожидалось еще 400 тыс. Но их забраковал Центр общественного здоровья Минздрава и заявил, что чувствительность и специфичность тест-системы не соответствует значению, заявленному производителем, а потому они не считаются верифицированными и не могут использоваться медучреждениями для диагностики COVID-19. Производитель в свою очередь не согласился в этими выводами и отправил заявку для проверки тестов в ВОЗ.

ІІ. Закупки.

Вопрос сбоев и задержек закупок лекарств и медизделий в рамках госпрограмм в Украине уже приобрел хронический характер. Именно эпидемия COVID-19 показала насколько критична эта проблема. Из-за недостатка в обеспечении средствами индивидуальной защиты (СИЗ) почти 20% заболевших COVID-19 это медработники (на 21.05.2020 – 3833 человек). На третий месяц эпидемии медики все еще не обеспечены СИЗ в достаточном количестве. В больницах, которые принимают больных с COVID-19, уровень обеспеченности СИЗ составляет в среднем 83%, а есть и такие, где этот процент не превышает 40%.

МОЗ не может найти общий язык сДП «Медицинские закупки Украины». В разгар эпидемии закупка защитных костюмов за госсредства фактически была сорвана из-за несогласованности ДП и МОЗ по качеству закупаемых костюмов. По заявлению ДП претензии МОЗ возникли уже после проведенных тендеров и касались несоответствия костюмов стандарту, который не был указан в первоначальной заявке. До сих пор обеспечением больниц СИЗ в основном занимаются волонтеры и местные власти.

В этом году закупки лекарств, расходников и медизделий под госпрограммы разделены между международными организациями и ДП «Медицинские закупки Украины»,которое должно обеспечить 14 госпрограмм из имеющихся 38[3]. Уже заканчивается май, а освоение средств бюджета 2020 года со стоны ДП даже не начиналась. По данным этого госпредприятия МОЗ затягивает с принятием нормативных актов, которые бы позволили начать процедуры закупок. Задержки означают, что медикаменты для онкобольных, больных гемофилией, сердечно сосудистыми заболеваниями и другими тяжелыми болезнями будут получены с опозданием и люди останутся без лекарств, если не в этом, то в следующем году. Т.е. пятилетняя практика задержек по госзакупкам продолжается.

Есть проблемы и с международными закупщиками. По заявлению МОЗ (заместителя Министра Светланы Шаталовой) с 2015 по 2019 годы поставщики, а в это время закупками занимались международные организации, задолжали товара на 5,3 млрд. грн. По словам зам. министра, недополучено товаров по более чем 1 300 позициям, а заседания постоянной рабочей группы по вопросам закупок, которая решает подобные вопросы, не собирались около 2 месяцев.

Эпидемия COVID-19 отчетливо показала, насколько критична ситуация в сфере здравоохранения Украины. Это касается как финансирования, так и организации работы в отрасли. Но пока проблемы решаются достаточно слабо. Добавленное финансирование под эпидемию COVID-19 в лучшем случае позволят «заткнуть» критические «дыры» для ограниченного перечня медучреждений. Все кардинальные изменения пока на уровне обещаний и то со следующего года.

Страна начинает выходить из карантина после первой волны заболеваемости, т.к. наметилось небольшое ее снижение. Но опыт работы в марте-мае т.г. показал, что если все ошибки, допущенные в этот период, не будут устранены, то в случае второй волны, которая прогнозируется на осень, страну ждут серьезные осложнения.

Если правительство не решит вопросы с укреплением материально-технической базы медучреждений, зарплатой и условиями работы медиков, финансовые и организационные вопросы работы отрасли, то после осени страна рискует остаться и без больниц, и без медиков.

Наконец, правительство должно навести порядок в закупках и обеспечить население необходимыми лекарствами, тем более что эти закупки презентуются как составляющая часть программы госгарантий.



[1]Постановление КМУ от 25 марта 2020 № 250 Некоторые вопросы предоставления в 2020 году субвенции из госбюджета местным бюджетам на осуществление поддержки отдельных учреждений и мероприятий в системе здравоохранения

[2]Постановление от 24 апреля 2020 № 331 «О неотложных мерах по обеспечению государственных финансовых гарантий медицинского обслуживания пациентов с острой респираторной болезнью COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, и надлежащей оплаты труда медицинских и других работников, которые оказывают медицинскую помощь таким пациентам»

[3]По 24 направлениям закупки продолжат проводить  международные специализированные организации (UNDP, UNICEF, Crown Agents). Передача программ согласно приказа МОЗ от 28.02.2020 №589