ВТОРОЙ УРОВЕНЬ МЕДРЕФОРМЫ - ПРОБЛЕМЫ ПРОДОЛЖАЮТСЯ

20/07/2020
Моніторингові продукти
ВТОРОЙ УРОВЕНЬ МЕДРЕФОРМЫ - ПРОБЛЕМЫ ПРОДОЛЖАЮТСЯ

1. С 1 апреля стартовал 2-й этап медреформы.

Суть 2-го этапа.

1. Медучреждения, предоставляющие вторичную, третичную, экстренную и некоторые другие виды медпомощи переходят на новую форму финансирования, а именно заключают договора с центральным закупщиком – Национальной службой здоровья (НСЗУ) на предоставление бесплатных медуслуг в рамках программы медгосгарантий. Т.о. объём финансирования медучреждений – это цена договора, рассчитанная исходя из количества тех медуслуг, которые в состоянии оказывать медучреждение согласно установленных тарифов на эти услуги.

2. Изменяется принцип выплат. Вводится т.н. глобальная ставка (ГС) – единый пул средств который «заходит» в медучреждение» и оплата за пролеченный случай, которые применяются в различных комбинациях в течение года: апрель 100% ГС, май 90% ГС, июнь 75% ГС и до конца года 60% ГС. Соответственно часть за пролеченный случай от 0% до 40%.

3. Основным условием заключения договора является изменение организационно-правового статуса медучреждения т.е. бюджетные учреждения превращаются в коммунальными неприбыльными предприятия.

Как и на первом этапе (на первичном уровне) ставилась задача дальнейшего развитие принципа «деньги идут за пациентом». Предполагалось, что за счет нового механизма финансирования, бюджетные средства будут использоваться более рационально, «пойдут за пациентом» в самые эффективные больницы, увеличив, таким образом, их финансирование. Соответственно медперсонал получит повышенные зарплаты, а пациенты более качественную и доступную медпомощь.

2. В то же время эксперты и медики с самого начала этой реформы (в народе получившей название реформы «Супрун») предупреждали о значительных рисках и проблемах для сети медучреждений, медиков и пациентов.

Мнения специалистов однозначно сходились в том, что реформа  не может ограничиваться только повышением эффективности использования имеющихся бюджетных средств, необходимо повышение общего финансирования, как минимум до уровня законодательно закрепленных  5%  ВВП[1].

Медики неоднократно отмечали, что хроническое недофинансирование сети медучреждений может усилиться из-за низких тарифов. Уже на стадии проекта тарифов было очевидно, что они будут занижены, поскольку рассчитываются, исходя из объёма медсубвенции 2018 года, которая сама по себе была, как минимум, на треть недофинансирована. Проектные цифры показали, что тарифы не содержат повышения минимальной зарплаты, коммуналки, стоимости лекарств и расчетного коэффициента уровня оплаты труда медиков в размере 250% от средней зарплаты по экономике, как требует официальная формула расчета.

К особой зоне риска эксперты относили т.н. узкопрофильные стационары, в первую очередь противотуберкулёзные и психиатрических. Для них сложности финансирования «по пролеченному случаю» (лечение дорогое, длительное, со специфическим уходом и постоянным наблюдением) усиливались еще и тем, что в стране начала реализовываться «стратегия сокращения стационарного лечения» и перевод больных на амбулаторное лечение» при том, что амбулаторная сеть и общество в целом не готово к такому переходу.

В экспертной среде по вопросу трансформации узкопрофильных больниц до сих пор ведутся дискуссии.  Среди прочих, есть мнение, что их вообще не целесообразно переводить в статус коммунальных предприятий и на договорные отношения с оплатой «по случаю», проще оставить их бюджетными учреждениями, увеличить финансирование и какое-то время сохранить статус-кво. Дело в том, что на сегодняшний день амбулаторный сегмент (в частности «первичка») не в состоянии обеспечить 100% эффективность лечения туберкулезных или психически больных, в первую очередь контроль за приёмом необходимых препаратов. Кроме этого, в специализированных стационарах больные (на сколько это у нас возможно) получали препараты бесплатно, а при амбулаторном лечении им придётся покупать значительную часть лекарств за свой счет, а это дополнительные риски срыва в лечении, учитывая специфичность пациентов.

В конечном итоге перед началом 2-го этапа экспертный прогноз был неутешительный, а именно - дальнейшее падение уровня финансирования медучреждений, серьезное сокращение сети, урезание зарплат, увольнения персонала, и снижение доступности медуслуг для населения.

3. Результаты реализации 2-го этапа медреформы во втором квартале 2020 года.

Все прогнозы экспертов подтвердились. Финальные версии тарифов практически ничем не отличались от проекта, т.е. были занижены в 2 и более раза, удельный вес глобальной ставки к концу года снижался до 60%, а значительную часть медуслуг, которые ранее оказывали медучреждения, для многих из них в договора не заложили, аргументируя это тем, что медучреждения к оказанию этих услуг не готовы, хотя год назад они их оказывали. Таким образом, большая часть медучреждений недополучили, как минимум, треть, а то и половину от своего прошлогоднего финансирования.

Как и предполагалось наиболее пострадали узкопрофильные больницы. О том, насколько велика проблема дефицита финансирования узкопрофильных больниц в новых условиях, показала эпидемия COVID-19.

 Так, например, изначально на лечение инфекционного больного был предусмотрен тариф около 4 тыс. грн. (т.е. по уровню 2018 г. с учетом 5%-го обеспечения медикаментами, 3 грн. в сутки на питание, мизерными зарплатами и пр.), а реальная ситуация показала, что стоимость лечения инфекционного больного, в данном случае с COVID-19 в десятки раз больше, что потребовало срочного поиска денег и введения новых тарифов.  

 О фактах закрытия тубстационаров сообщают во Львовской, Волынской, Тернопольской, Запорожской и других областей. К примеру, на Закарпатье ликвидировали 2 туботделения в райбольницах и больных переводят в Ужгород, где мест на всех не хватит и это при том, что по данным ВОЗ 23% случаев туберкулеза в Украине вообще не выявляют.

 В Киеве из-за отсутствия финансирования на митинги протеста вышли медики 2-х ведущих медучреждений - Центра микрохирургии глаза, а также Центра репродуктивной и перинатальной медицины.

 Психиатры просят помощи через Facebook у международной общественности.

Не оправдались надежды на повышение зарплат.

 Зарплаты у медработников больниц резко упали. Из-за отсутствия денег с врачей и медсестер снимают надбавки, доплаты, премии. Даже те деньги, которые выделили за работу в условиях контакта с больными и материалом Covid-19, выплачивали с большим трудом и люди жаловались на задержки или же необоснованно низкие выплаты.

 Проблема низких зарплат дополняется нерешенным вопросом о принципе начисления зарплат внутри медучреждения в зависимости от нагрузки на персонал. Эта проблема проявилась еще на первичном уровне и вызвала много нареканий среди медиков, а теперь она перекочевала на следующий - 2-й этап реформы. Для медучреждений это означает, что даже если медучреждению под договор и добавят денег, то нет никакой гарантии, что медики получат справедливо начисленные зарплаты – все зависит от руководства медучреждения.

 Но даже при наличии денег и «справедливом» распределении финансовые проблемы для работников здравоохранения остаются. Реальные деньги до здравоохранения просто не доходят. Так на 1 июня 2020 г задолженность по зарплате в сфере здравоохранения составляла 30,17 млн грн., а рост задолженности с начала года составил 71,6%

 Хронически не решаемые финансовые вопросы провоцируют кадровый дефицит в  отрасли, а эпидемия COVID-19 усиливает проблему в разы. Даже в больницах, где предусмотрены тройные зарплаты по COVID-19 укомплектованность персоналом не превышает 85%, а есть и такие, где показатель на уровне 12%.

Население в своем большинстве не поддерживает реформы здравоохранения.

 Согласно опроса Киевского международного института социологии (КМИС) проведенного с 20 по 23 июня, 40% украинцев не поддерживают идею внедрения 2-го этапа медреформы.  А по соцопросу компании Active Group, презентованному в агентстве "Интерфакс-Украина", почти половина украинцев отмечает ухудшение работы системы здравоохранения от начала карантинных мероприятий (28,4% опрошенных считают, что ситуация ухудшилась немного, а 21,4%, что значительно).

4. После неудачного старта 2-го этапа власть делает попытки поправить ситуацию «на ходу»

 В МОЗе признали, что в новой модели финансирования «реформы от Супрун» в стране под риск закрытия попали 332 больницы и под сокращение 50 тыс. медиков. Из-за просчетов старого руководства при планировании 2-го этапа медреформы с дефицитом государственного финансирования сталкиваются более половины медучреждений. В среднем, больницы получили средствна 50%меньше в сравнении с прошлым годом.

 Изначально представители власти заявляли о пересмотре курса реформ, спасении медучреждений, недопущении сокращений и увольнений[2]. Кабмин включил это в свою непринятую программу, а в МОЗ создали  специальный Медсовет, для консультаций по вопросам внедрения и реструктуризации медицинской системы страны[3].

 Однако после подписания меморандума с МВФ риторика власти начала меняться. В меморандуме с МВФ четко виден курс на коммерциализацию отечественного здравоохранения. В нем прямо говорится о введении доплат за медпомощь. Т.о.  сворачивается социальная ориентация сферы отечественного здравоохранения, что при хроническом бюджетном недофинансировании означает переход к платной медицине. Министр здравоохранения уже не говорит о смене курса и недопущении закрытия больниц, а только о возможности их перепрофилирования. Проблема закрытия начинает «заговариваться чиновниками» и открываются «лазейки» для латентного сокращения сети. Механизм отработан прежней командой МОЗ на «первичке», когда после принятия новых нормативов по организации сети тихо закрывались ФАПы.

 Все озвучиваемые властью «компромиссные варианты реформы» с т.н. "переходным финансированием" до конца 2020 года на самом деле не имеют ничего общего с пересмотром вектора на платную медицину, а являются не более чем «мизерной добавкой» к скудному бюджету здравоохранения. Власть сама признает, что пытается дотянуть финансировать части больницы хотя-бы до уровня прошлого года[4].

 После неудачного  старта 2-го этапа реформы было изменено соотношение долей глобальной ставки и оплаты за услугу  в механизме расчетов с больницами (ГС будет выплачиваться 100% до сентября с помесячны снижением до конца года соответственно 90%, 80% и 70%), а так же повышены тарифы на 3 вида услуг (экстренную медпомощь, лечение инсультов и инфарктов, соответственно на 41%, 39% и 88%)[5]

Тарифы, которые повышены:экстренная медпомощь на 41% (с 11 661,24 грн по 16 393,7 грн ), лечение инсультов  на 39% (с 19 332,31 грн  по  26 947  грн), лечение инфарктов на 88% (с 16 001,43  грн по 30 108 грн.).

 Медикам пообещали повысить зарплаты. Для этого Президент Украины даже дал поручение Кабмину изыскать 11 млрд грн., для повышений с 1 июля Правительство нашло7,4 млрд. грн.и запланировало повысить зарплаты с 1 сентября.  Согласно  принятого, но еще не опубликованного решения КМУ (на внеочередном заседании 19 июля[6]и заседании 15 июля[7])врачам должны повысить зарплату в размере 70% от должностного оклада, определенного по 14 тарифному разряду единой тарифной сетки, специалистам с базовым высшим и неполным высшим медицинским образованием всех специальностей - в размере 50% минимальной заработной платы. Младшим медицинским сестрам в размере 25% минимальной заработной платы. Эти повышения касаются всех медиков всех уровней, кроме «первички».

5. Кризисная ситуация в медицине может усилиться:

 Проблема финансирования не решена. Денег в отрасли особо не прибавилось.  Медицина по–прежнему финансируется по остаточному принципу. Даже если здравоохранение получит все обещанные в 2020 году средства (с учетом экстренных «добавок» в связи с эпидемией COVID -19), то в лучшем случае это будет 4,3% от ВВП (порядка 170 млрд. грн.), т.е. немногим более, чем в 2013 году, когда в стране была спокойная эпидобстановка и не требовалось тратится на карантинные меры, экстренную госпитализацию и лечение тяжелых больных, обеспечение медучреждений специализированным оборудованием, средствами индивидуальной защиты и пр.

Но даже те «крохи», которые выделяются на бумаге в реальности не финансируются.

 Уровень финансирования медицины в 2020 г. хуже, даже чем в прошлом году. Тогда за 5 месяцев здравоохранение также недофинансировали,но в меньшем объёме – на 29,6% или на 4,4 млрд. грн. от плана.За 5 месяцев 2020 г. расходы по общему фонду госбюджета на медицину недофинансированы на треть или на 11,5 млрд. грн. от плана на период (тогда как за первый квартал на 18% и 1,6 млрд. грн. соответственно). Т.е. разрыв с плановым финансированием резко увеличился, невзирая на эпидемию.

Обещания повышения расходов не подкреплены финансовыми источниками 

 Несмотря на обещания пересмотреть договора под новые тарифы, дофинансировать больницы до уровня прошлого года, поднять зарплаты медикам (кроме «первички») на 25%-70%, продлить доплаты привлеченным к борьбе с коронавирусом медикам (300%) до конца года и пр.,   остается открытым вопрос об источниках такого финансирования. По экспертным оценкам под т.н. "переходное финансирование" с  1 июля и до конца годапонадобится до 100 млрд. грн.[8]Изменения в бюджет не вносились и вопрос об источниках дополнительных средств остаётся нерешенным.

 С 2021 года, обещают пересмотреть уже все тарифы, на основе данных, полученных после аудита работы всей сети в 2020 году.  МОЗ собирается разработать справедливые тарифы, основанные на рыночных заработных платах для работников отрасли и качественных стандартах оказания медуслуг, и уже по ним финансировать отрасль, начиная с 2021 года. Даже приблизительный расчет говорит о том, что если все тарифы увеличить хотя бы вдвое (даже не до их реальной величины), то объём программы медгосгарантий в том же объёме услуг для всех уровней медпомощи и для тех де же исполнителей возрастет, соответственно тоже вдвое и составит на 2021 год как минимум 204,76 млрд грн. (в этом году 102,38 млрд грн., из них 87,8 млрд. грн. расходы НСЗУ и 14,58 млрд. грн. медсубвенция на I кв.). Финансовый источник такого роста финансирования не ясен.

Договора с НСЗУ пока не перезаключены

 Под новые изменения в 2020 году, для получения финансирования надо заключить дополнительные договора о переходном финансировании. Условие для перезаключения - подача в НСЗУ планов развития учреждений, утвержденных собственниками или госпитальными советами.  НСЗУ после появления обновленных тарифов (19 июня) заявила, что может начать процесс заключения дополнительных соглашений на следующей неделе, после того как медучреждения отчитаются за ІІ кв., т.е после 20 июля.  Реально новые договора могут появиться только к августу, и скорее всего 4 месяца больницы будут находится на «голодном пайке».

 На центральном уровне здравоохранения в МОЗ остаются старые организационные проблемы.Уже который месяц НСЗУ работает без официально назначенного главы. Министр ОЗ 26 июня опять забраковал всех кандидатов на должность главы НСЗУ. Отсутствие руководителя в учреждении, которое распоряжается всем бюджетом медучреждений страны, и обладает практически неограниченными полномочиями в сфере финансирования здравоохранения (в обязанности НСЗУ, кроме прочего входит: работа по заключению/перезаключению договоров, их проверка и анализ, осуществление выплат, контроль за выплатами и качеством  исполнения договоров, а также планирование бюджета всей программы медгосгарантий), создает значительные риски в части прозрачности и оперативности работы, как самого  учреждения,  так и всей системы ОЗ.

Скорее всего будет нарастать и кадровая проблема.

 Даже если обещания поднять зарплату медикам вторичного и третичного уровней с 1 сентября на 70%, 50% и 25% будут реализованы, доходы медиков останутся скромными. Премьер заявил, что доплата среднему медицинскому персоналу будет составлять 2 360 грн., а младшим медицинским сестрам – 1 180 грн., что по обменному курсу на середину июля т.г. составляет 86,9 дол. и 43,5 дол соответственно. Если исходить из сегодняшнего размера разрядов по ЕТС (14 разряд 5 087 грн.), то зарплата врача без обязательных начислений (стаж, категория и др.) составит порядка 9 тыс. грн. (8 648 или 318 дол).

 Кадровая ситуация подогревается эпидемией COVID-19. Во многих регионах начали готовить и разворачивать больницы 2-й и 3-й очереди для приема больных с COVID-19 и медики, которых начитают задействовать в работе с больными ожидают надежной защиты и адекватной оплаты труда. В реальности многие не верят в обещания и не желая рисковать жизнью и здоровьем просто увольняются. Самым ярким примером может служить ситуация, когда в Харьковской областной в инфекционной больнице для больных COVID-19 закончились места, больных начали направлять в Харьковский диспансер радиационной защиты, который неприспособлен к приему инфекционных больных. После чего персонал диспансера стал массово увольняться и с носителями коронавируса работать согласились всего 15 медиков.

 При этом украинские медики востребованы в охваченной пандемией Европе.Сайты по найму работы за рубежом[9]наполнены объявлениями о зарубежных вакансиях для украинских медиков с очень привлекательными условиями. Например, зарплата врача с Чехии стартует от 1200 €, что в разы больше той оплаты, которую может получить врач в Украине даже после 70% повышения.  Это будет стимулировать отток кадров за рубеж.

Выводы

В целом, проблемы второго этапа медицинской реформы остаются нерешенными, а риски высокими. Общее недофинансирование отрасли, отсутствие учета специфики узкопрофильных медучреждений, административные и организационные просчеты – все это создает предпосылки для разрушения сети медучреждений без ее адекватной реструктуризации и развития кадрового потенциала. Для пациентов это означает риск снижения доступности и качества медицинских услуг.



[1]5% от ВВП минимально рекомендуемый уровень финансирования системы ОЗ для ее поддержания и эффективного управления – рекомендации ВОЗ.

[2]https://www.kmu.gov.ua/news/maksim-stepanov-mi-suttyevo-zminimo-medichnu-reformu-v-ukrayini-vrahovuyuchi-nashi-realiyi-ta-vipravivshi-dopushcheni-pri-yiyi-planuvanni-pomilki

[3]https://thepage.ua/news/v-ukraine-sozdali-medicinskij-sovet-medreforma

[4]Речь идет о больницах, которые, по данным Госказначейства в I кв. 2020г по механизму медсубвенции получали финансирования больше, чем по договорам.

[5]Постановление КМУ от 19.06.2020 № 513 «О внесении изменений в Порядок реализации программы государственных гарантий медицинского обслуживания населения в 2020 году»

[6]Постановление КМУ «Некоторые вопросы оплаты труда медицинских и других работников учреждений здравоохранения"

[7]https://www.youtube.com/watch?v=j1G1EzI2m0Q&feature=youtu.be  средства для повышения зарплат выделили в предварительном объёме 7,4 млрд грн.

[8]https://strana.ua/articles/analysis/273909-medreforma-v-ukraine-chto-izmenitsja-s-1-ijulja-v-bolnitsakh.html

[9]https://ua.jooble.org