На последнем заседании КМУ глава МОЗ Квиташвили презентовал законопроект «О
внесении изменений в некоторые законодательные акты об усовершенствовании
законодательства в вопросах здравоохранения». Этот законопроект дает
возможность медучреждениям официально взимать оплату с пациентов и
подготавливает почву для запуска системы финансирования медучреждений в зависимости
от результатов их деятельности.
О своих планах предоставить в Верховную Раду пакет
«реформаторских» законов министр Квиташвили заявлял еще в начале этого года. И
лишь 27 мая министр презентовал такой пакет на заседании Правительства.
Изменения затрагивают 6 законов (и все изменения вмещаются на 10 страницах):
«Основы законодательства Украины о здравоохранении», «Об управлении объектами
госсобственности», «Об осуществлении госзакупок», «О лицензировании отдельных
видов хоздеятельности», «Хозяйственных кодекс» и «Об экстренной медицинской
помощи».
Этот пакет законов должен положить начало изменению
системы финансирования здравоохранения – переход от содержания медучреждений на
оплату за услуги, ввести возможность оказывать платные услуги для населения, а
также повысить уровень хозяйственной независимости медучреждений, чтобы более
гибко формировать кадровую политику и оплату труда:
§ Наиболее важным изменением является то, что предусмотрена возможность
взимать плату с юридических и физических лиц. Преследуемая цель – это перевод
неофициальных платежей, которые сейчас являются неотъемлемой частью
отечественной медицины в официальную плоскость. Это должно повысить
прозрачность системы, а также качество услуг для пациента – пациент должен
понимать, за что он платит.
§ Предусмотрено, что финансирование медучреждений за средства бюджета будет
происходить на основе договоров о медобслуживании населения, подписанными между
местными органами власти и медучреждениями. Это должно положить начало созданию
институтов «закупщика» медуслуг (в облике местных администраций),
контролирующих работу медучреждений на соответствие договору и оплачивающих
предоставленные населению медуслуги.
§ Расширение экономической автономности медучреждений – предусмотрен перевод
медучреждений в организационно-правовую форму «государственное предприятие» или
«коммунальное предприятие». Такая форма даст возможность уйти от постатейного
бюджета, ограничивающего возможность эффективно использовать имеющиеся
средства, более свободно формировать штаты и гибко устанавливать политику
оплаты труда медиков, то есть медучреждения не будут связаны жесткими рамками
тарифной сетки по оплате труда персонала. Предоставляется возможность
медучреждениям использовать банковские счета (вместо обязательного перечисления
средств на казначейский счет). Для того чтобы не проводить тендеры на
предоставления каждого вида медпомощи для каждого медучреждения, закупки
медуслуг выведены из-под действия закона «О госзакупках».
§ Дополнительными преимуществами, «реформаторского» законопроекта является
пункт о том, что имеющийся у медучреждения остаток неиспользованных средств на
конец года не будет изыматься, также не будет происходить уменьшения
финансирования на год в размере неиспользованного остатка. Это может стать
стимулом для повышения экономически эффективности работы медучреждений.
§ За медучреждениями сохраняется лицензия и сертификация после изменения их
организационно-правовой формы, что упрощает перевод медучреждений из одной
формы в другую. Также, «пакетом» предусмотрены такие новшества, как
обязательное лицензирование врачей, а также сертификация медучреждений на
добровольной, а не обязательной, как сейчас, основе.
Позитивным моментом является то, что реализация описанных
изменений должна осуществляться при поддержке опытных международных экспертов в
рамках проекта Мирового Банка «Улучшение здравоохранения на службе у людей».
Этот четырехлетний проект финансируется в основном за счет кредита от Мирового
Банка в объеме 215 млн. долл. (еще 46 млн. долл. должно быть профинансировано
из госбюджета). План проекта был
подготовлен еще в 2013 году, а старт проекта запланирован на 1 июня 2015
года. Проект предусматривает
финансирование модернизации здравоохранения в 8 областях, а также
финансирование общегосударственной «центральной компоненты», основными
направлениями которой является разработка системы финансирования медучреждений
по результатам работы, вместо нынешней системы их «содержания», а также
развитие медицинской ИТ-системы на центральном уровне.
Таким образом, законопроект содержит полезные меры,
многие из которых (меры по автономизации и по введении оплаты по результатам
работы) разрабатывались годами, в частности они были воплощены в проекте закона
«О медицинских учреждениях и медицинской деятельности», подготовленном в 2013
году. Однако при этом следует отметить, что «реформаторский» законопроект содержит и существенные риски
– как для пациентов, так и для самой возможности осуществления запланированных
реформ:
·
Пункт, дающий возможность взимать плату с юридических и
физических лиц, не содержит никакой конкретики. В законопроекте отсутствует
какой-либо намек на госрегулирование взимания такой платы. Нет никакого
упоминания о том, какие услуги будут платными, а какие бесплатными. Неконтролируемое
введение платности может ощутимо снизить экономическую доступность
медобслуживания для населения.
Ничего не сказано о
предоставлении бесплатной медпомощи для малоимущих, хотя министр об этом неоднократно
заявлял. В отсутствии электронного реестра пациентов, невозможно реализовать
идею бесплатного медобслуживания малообеспеченных, поскольку нет технической
возможности надлежащим образом вести учет предоставленных медуслуг для этой
категории, с последующей оплатой таких услуг за счет госбюджета. Вместе с тем,
в законопроекте нет ни слова о создании такого реестра.
·
Не смотря на то, что медучреждениям предоставлена
возможность взимать оплату, в «реформаторском» законопроекте нет даже
упоминания о мерах по повышению качества медобслуживания, повышению
ответственности врачей, обеспечении контроля за правильностью лечения.
Получается, что денег медучреждения, наверное, будут получать больше, но надлежащее качество медобслуживания
улучшать не обязаны.
·
При этом высокими остаются риски того, что неофициальные
платежи останутся даже после того, как появиться возможность взимать
официальные. Как показывает опыт некоторых стран Восточной Европы (например,
Венгрии, Молдовы), эти риски небезосновательны. Вместе с тем, законопроект не
содержит никаких предохранителей на этот случай.
·
В проекте закона не содержится никакой конкретики по
предполагаемому новому механизму финансирования. Отсутствует даже описание
принципов такой системы финансирования, нет перечня существенных условий
договоров об медобслуживании населения. В законопроекте содержится лишь задание
МОЗу разработать необходимые методики (по определению стоимости медуслуг и по
механизму распределения субвенций), а также составить текст примерных
договоров. Это, в свою очередь, создает риски затягивания с практическим
запуском нового механизма финансирования. Ведь способность нынешнего МОЗ тормозить
с подготовкой необходимых подзаконных актов уже хорошо известна. Например,
закон о госзакупках лекарств через международные организации был принят более,
чем 2 месяца назад, но до сих пор не появилось ни одного подзаконного акта.
·
Согласно действующему законодательству, переводить
медучреждения из одной организационно-правовой формы в другую можно лишь по
решению местных советов. Это соответствует принципу децентрализации. Однако в
предложенных изменениях предусмотрено, что с начала 2016 года по субвенции
будут финансироваться лишь те медучреждения, которые имеют
организационно-правовую форму государственного либо коммунального предприятия.
Таким образом, вместо принципа децентрализации, на самом деле, здесь
предусмотрен принцип экономического принуждения.
«Реформаторский»
законопроект МОЗ – содержит как положительные, так и «рисковые» моменты:
§ Введение
платности медуслуг, т.е. возможности для медучреждений официально
«зарабатывать» на юридических и физических лицах. В целом, исходя из мирового
опыта, это может быть шагом в правильном направлении. Однако механизмы реализации
этой идеи требуют уточнения. Во-первых, введение платности без какого–либо
намека на законодательное госрегулирование взимания такой платы приведет к
ухудшению экономической доступности медицинских услуг. При этом в законопроекте
МОЗ ничего не сказано о предоставлении бесплатного медобслуживания для
малообеспеченных групп населения. Пока не будет электронного реестра пациентов
(а законопроект его создание не затрагивает), технически очень сложно будет
вести учет предоставления бесплатной медпомощи для малообеспеченных с
последующим возмещением ее стоимости из бюджета. Во-вторых, законопроект хотя и
вводит официальную оплату, однако не предусматривает механизмов для обеспечения
надлежащего качества медобслуживания.
§ Подготовку почвы
для введения госфинансирования медучреждений по результатам их деятельности на
основе договора, подписанного с распорядителем бюджетных средств. Идея здравая,
однако пока что она представлена в слишком общем виде. По состоянию на сегодня МОЗ
не презентовано еще никаких методик такого финансирования, и не ясно, когда они
будут разработаны (с учетом глубины темы и медлительности МОЗ на это могут уйти
годы, поскольку даже на разработку анализируемого 10 страничного законопроекта
ушло около 6 месяцев).