За прошедшие два года, по информации еженедельника "Аптека", цены на лекарства возросли, более, чем в 1,8 раза. В ноябре 2016 г. правительство приняло решение о запуске с апреля 2017  года механизма реимбурсации стоимости лекарств по трем  заболеваниям.  Главная цель реимбурсации – стимулировать обращение пациента  к врачу для  получения качественного и доступного  лечения. После обследования у участкового врача пациент получает рецепт на лекарства, которые входят в специальный перечень. По этим рецептам в аптеке он приобретает  по сниженной цене (или бесплатно)  лекарство.  Стоимость отпущенного лекарства или разницу в цене местные органы власти компенсируют аптеке за счет бюджетных средств. В бюджете на 2017 год на эти цели заложено 500 млн. грн. Реимбурсацией смогут воспользоваться больные сердечно сосудистыми заболеваниями (ССЗ), сахарным диабетом II типа и бронхиальной астмой. Таких в стране более 13 млн. человек (12  млн. человек страдающих ССЗ, 1 млн. – диабетиков ІІ типа и 210 тыс. чел – больных бронхиальной астмой.)

На фоне многочисленных туманных обещаний медицинской реформы запуск проекта по реимбурсации выглядит  конкретным и полезным шагом.  Но сможет ли этот механизм заработать в полную силу в задекларированные сроки?

Для решения этой задачи необходимо выполнение, как минимум, четырех условий. Первое, наличие достаточного количества участковых/ семейных  врачей, которые должны будут справиться с возросшим потоком пациентов. Второе, работающий электронный реестр пациентов, который даст  возможность мониторить процесс лечения и использования на него  государственных средств. Третье, должны быть выстроены договорные отношения между аптеками и распорядителями средств (местной властью), которые бы гарантировали аптечным учреждениям своевременное и полное покрытие реимбурсационных "затрат". Четвертое, нужен  правильно и прозрачно сформированный реестр реимбурсируемых лекарств. Главный принцип его формирования – максимальный терапевтический эффект при минимальных бюджетных затратах.

На сегодняшний день Украина сталкивается с серьезными проблемами  в выполнении всех четырех условий.

• Недостаток кадров. На первичном уровне дефицит кадров сейчас составляет более 25%. Возможность получить более дешевые лекарства приведет, по оценкам экспертов, к увеличению потока пациентов на 30-40%. Поскольку действие рецепта ограничено 30 днями, вряд ли можно рассчитывать на то, что этот поток уменьшиться после первой волны обращений. Кадровый потенциал участковых/семейных врачей быстро увеличить невозможно. В результате, нагрузка на врача первичного уровня возрастет, и он  будет вынужден сократить время осмотра (то есть ухудшить  качество медицинской помощи), а очереди в поликлиниках существенно вырастут.

• Нет электронного реестра пациентов. Попытки ввести реимбурсацию без электронного реестра пациентов грозят проколами в планировании и контроле за использованием бюджетных средств. Примером тому стали попытки  реализации централизованной программы обеспечения пациентов инсулином в 2015 году. Бюджетные средства заложили, исходя из официальной статистики МОЗа, которая включала около 218 тыс. инсулинозависимых диабетиков. Заложенные в бюджет средства были полностью использованы для закупок на местах. Одновременно в 2015 году шло формирование реестра инсулинозависимых больных диабетом. В январе 2016 года, по информации МОЗа, реестр был закончен более, чем на 90%. И в нем были данные только на 140 тыс. больных! Получается, что значительная часть выделенных денег в 2015 году была использована на "мертвые души".

Внедрение реимбурсации ДО формирования электронного реестра пациентов означает высокие дополнительные административные затраты для всех участников проекта – врачей, аптек и представителей органов местной власти. Мощный "бумажный" документооборот, связанный с выпиской рецептов, ежемесячной отчетностью по их "отовариванию" в аптеках  и сверкой в местных органах власти перед возмещением средств, "накроет" всех участников  проекта. Он снизит стимулы для  аптек и врачей участвовать в реимбурсационном проекте и  создаст широкие возможности для разных манипуляций в такой административной неразберихе. Пока создание реестра пациентов топчется на месте. Не помогают даже средства международных финансовых организаций. В рамках полученного на реформу здравоохранения кредита Мирового Банка в объёме 215 млн. дол США на период 2015-2020гг. 2.9. млн долларов было предусмотрено на развитие электронных систем здравоохранения (eHealth, в том числе реестра пациентов. Однако все ограничилось дискуссиями в рабочих группах.

• Договорные взаимоотношения между аптечными учреждениями и органами местной власти по вопросам реимбурсации до сих пор  не определены.

Аптечный бизнес готов участвовать в проекте лишь при прозрачных   "правилах игры". Опыт работы аптек в проекте реимбурсации лекарств от гипертонии, который проходил в 2012-13 гг., показал, что механизм расчетов создавал риски вымывания оборотных средств. Аптека отпускала препарат со скидкой, а компенсацию получала, в лучшем случае, через месяц. Кроме того, возмещение средств аптекам за реализованные препараты часто было несвоевременным. С некоторыми аптеками государство не рассчиталась до сих пор. Это стало причиной отказа многих субъектов хозяйствования от участия в прошлом пилотном проекте реимбурсации. Пациентам приходилось тратить время и деньги для того, чтобы добраться до нужной аптеки. Часть из них так не воспользовалась реимбурсационными рецептами. По данным МОЗ в 2013 году в проекте реимбурсации работало около 10 тыс. аптек (около 45% от общего числа), было выписано 15 млн. рецептов, из которых только по 5 млн. была проведена компенсация. Отсутствие надежной договорной основы сейчас усложняет взыскание старых долгов. Новый проект реимбурсации, к сожалению, построен без учета ошибок недавнего прошлого. Снова все финансовые риски перекладываются на аптечные сети. Это может создать серьезный барьер для включения в схему реимбурсации широкой сети аптек, и соответственно, большие неудобства для пациентов, которым придется тратиться на длинные поездки в поисках нужной аптеки.

• Есть вопросы к Перечню лекарственных препаратов, подлежащих реимбурсации. Непонятны критерии отбора препаратов. В Перечень на реимбурсацию попали только 4 наименования из, по крайней мере, 10 самых назначаемых на сегодняшний день кардиопрепаратов. Насколько оптимален этот выбор для пациента? Кроме того, из 21 МНН  (международных непатентованных названий), попавших в Перечень лекарственных препаратов на реимбурсацию, 6 наименований отсутствуют в Национальном перечне основных лекарственных средств. Референтные цены будут касаться   только лекарственных препаратов, входящих в Национальный перечень.  Реферирование цен призвано обеспечить экономное использование бюджетных средств и является обязательным условием для реимбурсации стоимости лекарств. Получается, что из-за несогласованности между двумя Перечнями механизм реимбурсации не сможет заработать для  6 наименований из запланированных 21.

• Неподготовленность механизмов внедрения реимбурсационной схемы порождает риски того, что ее запуск в апреле 2017 года превратиться в простой пиар шаг и не решит проблемы доступных лекарств для пациентов. Обещания были даны месяц назад, но пока   даже не  опубликованы окончательные версии нормативных актов, регулирующих реимбурсацию.   Чтобы увеличить  шансы на успех, необходимо резко повысить темпы подготовки. Надо срочно опубликовать финальные версии постановлений о госрегулировании цен на лекарственные средства (реферирование цен) и о введении возмещения стоимости препаратов по 3  выбранным нозологиям (о реимбурсации). Правила реимбурсации должны быть понятны всем участникам процесса.  До марта 2017 необходимо принять Порядок определения цены возмещения на лекарственные средства, и определить  цены и размер  возмещения.

Необходимо ускорить  формирование электронного реестра пациентов по трем выбранным для реимбурсации нозологиям. Электронный реестр позволит эффективно справиться с администрированием реимбурсации и мониторингом ее результатов для пациентов. Кроме того, электронный реестр пациентов – мощный инструмент борьбы с  приписками. Международный опыт (например, Хорватии) показывает, что его использование экономит 15-20% бюджетных средств, выделяемых на закупки и реимбурсацию лекарств. Получается, что в 2017 году запуск реестра мог бы сэкономить государству около 75 млн. грн.

Для врачей первичного уровня необходимо предусмотреть стимулы для работы с возрастающими потоками пациентов. В государственном заказе на услуги образования должна увеличиться доля средств на подготовку  врачей первичного уровня. За ближайшие 4 месяца надо  принять типовой договор "аптека-распорядитель средств" и подписать соответствующие договора на местах, гарантируя аптекам своевременное возмещение реимбурсационных "затрат". И наконец, надо привести в соответствие Национальный перечень основных лекарственных средств и Перечень препаратов для реимбурсации, чтобы  референтные цены распространялись на все реимбурсируемые препараты.

Ирина Акимова