ПРАВИТЕЛЬСТВО СПУСТЯ 2 ГОДА ВСПОМНИЛО О РЕФОРМЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
На заседании КМУ 30.11.2016 принята Концепция реформы системы здравоохранения Украины (Концепция).
06/12/2016
Моніторингові продукти
Разработчики презентуют Концепцию как создание бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения, в которой новообразованный национальный заказчик медицинских услуг будет оперировать бюджетными средствами в рамках гарантированного уровня медпомощи, собранными через механизм общего налогообложения. Предложены этапы реализации: краткосрочный (подготовительный) – 2017 год, среднесрочный (этап внедрения)– 2018 – 2019 годы, долгосрочный (этап интеграции ) - 2020г.
Гарантии государства в части объёма бесплатной медицинской помощи сводятся к одному - экономическим возможностям государства. Основа для решения - 95 ст. Конституции Украины. О 49 ст. Конституции, где населению гарантируется бесплатная медпомощь, в документе даже не упоминается.
- Вводится понятие «гарантированный пакет медпомощи» (далее ГПМ). Планируется, что он будет покрываться полностью или частично. Частично – это означает, что в рамках ГПМ вводится система со-оплат. Т.е. за те услуги в пакете, которые государство не сможет покрыть в полном объёме, пациент будет доплачивать по установленным МОЗом тарифам. За услуги сверх ГПМ пациент будет платить полностью по ценам, которые медучреждение будет устанавливать самостоятельно и приходовать на свой счет.
- Перечень видов помощи, закладываемых в пакет меньше тех, которые предусмотрены Законом. Из него выпали: паллиативная помощь, помощь по эпидпоказаниям и проведение медико-социальной экспертизы.
Гарантии «бесплатности» максимально сужены, но даже они вряд ли будут обеспечены в полном объёме.
- ГПМ разделен на 2 части. Полностью бесплатную – это первичная и экстренная помощь (включая в стационаре) и часть, подлежащую со-оплате – это услуги специалистов и обследования по направлению, плюс стационарное лечение и высокоспециализированные услуги.
- Предлагая «бесплатную часть» население вводится в заблуждение. Фактически под «со-оплату» попадет значительная часть услуг первичной помощи, а именно анализы, обследования, консультации. Например, согласно протокола «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (от 2016 года), на «первичке» необходимо обязательно сделать общие анализы крови, мочи и ЕКГ. На бумаге (по табелю оснащения) в амбулатории должны быть электрокардиограф, оборудования для лабораторной диагностики и пр. .
- В реальности уровень оснащения первичной помощи, составляет в среднем 40% от потребности. В такой ситуации участковый врач направит больного на вторичный уровень, где пациент уже будет доплачивать за услугу.
- Особенно сложной ситуация будет в сельской местности, где кроме недостатка оборудования еще и значительный кадровый дефицит. В случае физического отсутствия врача в местной амбулатории пациент даже не сможет получить направления. В лучшем случае он поедет за направлением в амбулаторию, где есть врач или будет вынужден получить без направления полностью платную услугу.
Объём средств направляемых на покрытие ГПМ может уменьшаться в случае увеличения бюджетного дефицита, перечень бесплатных услуг сужаться, а уровень со-оплат от населения увеличиваться.
- Предполагается, что ежегодно общий объём финансирования ГМП будет устанавливаться путем политических переговоров и общественного консенсуса. После этого, «согласованный» объём средств будет использоваться на основе технических расчетов и рамочных стандартов предоставления медпомощи. Последние разрабатываются и утверждаются МОЗ. Т.е. если «согласованного» объёма не будет достаточно на покрытие бесплатной помощи, то есть риски, что перечень бесплатных услуг будет урезаться, а перечень со-оплачиваемых увеличиваться.
- В системе «со-оплат» в рамках ГПМ есть риски того, что медучреждению будет «не выгодно» предоставлять «чисто» бесплатные услуги. Средства, полученные от со-оплат или оплат сверх ГПМ, будут поступать на счет медучреджения. В такой ситуации возникает интерес назначать «дополнительные» исследования, обследования, манипуляции и консультации.
Есть риски, что сеть первичной медпомощи развиваться не будет, а оснащенность ее ухудшится.
- Планируется, что местная власть, получив в результате децентрализации дополнительные средства, сможет направить их на управление и развитие коммунальных медучреждений, в том числе на приобретение медицинского оборудования, капитальные расходы, оплату дополнительных мед услуг сверх ГПМ. Напр., только на «первичке» необходимо создать около 4 тыс. амбулаторий. (Сегодня работает примерно 5 тыс. амбулаторий, по нормативу надо более 9 тыс.).
- В то же время, успехи реформы фискальной децентрализации сильно преувеличены и неравномерно распределены между местными бюджетами. Доля собственных доходов местных бюджетов (без трансфертов) даже ниже чем в 2013. Из-за перераспределения в доходах между уровнями местных бюджетов, наибольший дополнительный ресурс пошел на откуп городов областного значения. Тогда как по бюджетам сел и городов районного значения в целом наблюдается падение в доходах. Кроме того, власти продолжают сбрасывать на места необеспеченные финансовыми ресурсами расходы: в проекте бюджета -2017 не хватает минимум 9 млрд. грн. дополнительной субвенции на расходы по оплате труда обслуживающего персонала в мед и общеобразовательных учебных заведениях. Кроме того, НКРЕ с 1 декабря 2016 г. повысил тарифы на тепловую энергию для бюджетников в среднем на 21,7% и на горячее водоснабжение на 20,1%, что не учтено в бюджете этого года и следующего года. Поэтому все ожидания по развитию коммунальных медучреждений на фоне значительных финансовых возможностях местных властей, могут оказаться существенно завышенными и несбыточными.
Вводятся договорные отношения между заказчиком и поставщиком медуслуг (Договор о предоставлении медуслуг), но детальный механизм расчета стоимости и процедуры заключения договоров не подготовлен.
• На сегодня в Украине нет четкого представления, какова себестоимость медуслуг по разным медучреждениям. В действующей бюджетной системе этот показатель не считался, а окончательной унифицированной методики расчета стоимости мед. услуг пока нет.
• Для первичного уровня эта проблема отчасти решена («стоимость» одного пациента исходит из возможности бюджета, т.н. «капитационной ставки»). Для вторичного и третичного уровней – вопрос остается открытым. Без расчета стоимости медуслуги переход от бюджетной системы к более сложным формам планирования и оплаты невозможен.
• Уже в 2017 году планируется ввести договора о предоставлении медуслуг на «первичке» - цена будет определяться из количества прикрепленных к врачу пациентов. Для этого каждый пациент должен будет заключить «персональный» договор с учреждением или приватным врачом. Все договора должны быть заключены до 01.07.2017. (Масштаб кампании 28 млн. человек, 600 ЦПМД и 5 тыс. амбулаторий). Опыт показывает, что в такие короткие сроки – это практически не выполнимая задача.
• Нет четкого понимания, что из себя представляет «персональный» договор пациент/медучреждение/врач, и для чего он составляется. Если это фиксация факта прикрепления, то его необходимость очень сомнительна – это только потеря времени. Если он несет правовые последствия, то в концепции нет объяснения – какие именно. Надо отметить, что кампания прикрепления уже была проведена в 2012-2013гг. Т.е. населению и медучреждениям придётся вновь проходить эту процедуру.
• Для обеспечения полноценных договорных отношений не создан реестр пациентов, без которого вся работа по заключению договоров превратится в пустую трату времени и ресурса. Без четкого учета количества прикрепленных к врачу лиц, неизбежны приписки, завышение количества пациентов и пр. Проконтролировать достоверность первичных данных для расчёта «в ручную» не возможно. Исходя из 2-летней «скорости» работы МОЗ по созданию реестра пациентов в рамках проекта Мирового банка, 6 месяцев для такой работы срок недостаточный.
Преследуя цель реализовать реформу любой ценой, центральная власть пытается применять административное давления на местные власти.
• В первую очередь это касается процесса автономизации медучреждений . Предполагается, что обязательным условием заключения договоров о медобслуживании – является перевод медучреждения из статуса бюджетного учреждения в статус некоммерческого предприятия. Т.е. нет нового статуса – нет договора – нет денег, т.е. органам местного самоуправления навязывается решение.
• Ряд экспертов отмечает, что перевод бюджетных учреждений в некоммерческие предприятия с предусмотренной их последующей корпоратизацией – это первый шаг к приватизации. Дело в том, что содержать долгое время государственную корпорацию (АО) – очень затратное мероприятие. В этой связи возникает вопрос о заинтересованности власти в давлении на местные органы, т.к. ряд медучреджений Украины, могут быть очень интересны частному бизнесу (здания, земля, высокостоимостное оборудование и пр. собственность).
• Центральная власть давит на местные власти в части создания госпитальных округов (ГО). На бумаге все будут решать территориальные общины. На практике – планы ГО составляет ОДА, времени для переговоров с местными властями мало. Критерии создания ГО настолько размыты, что на местах шанс принять оптимальное решение сведено к «0». т.е. они просто не будут созданы – сохранится имеющаяся районная/городская структура. Все эти факторы свидетельствуют о том, что иного выхода как административно надавить на местные власти и силовым методом создать ГО у правительства просто нет.
Как отдельная задача ставится создание национального заказчика медуслуг, в виде ЦООВ с территориальными органами, который может превратиться в «проедателя» бюджетных денег на ближайшие 2-3 года.
• Этот ЦООВ должен начать работу с июля следующего года. Объём его функций – это половина работы сегодняшнего МОЗ, ОДА и исполнительных комитетов местных советов (в городах)
• Учитывая размер сети медучреждений (1,8 тыс. стационаров и 10 тыс. амбулаторно-поликлинических ), объём средств (72 млрд. грн. на 2017 год) и объём функций (установление и ежегодный пересмотр детальных перечней услуг и тарифов), а так же численность населения Украины, финансирование такого ЦООВ должно быть не менее Пенсионного фонда. (На содержание ПФ в 2016 году выделено 2,4 млрд. грн.). В бюджете 2017 года средств на новый ЦООВ не заложено. Но даже если средства и найдутся, то процедура создания такого ЦООВ займет не менее 1,5 – 2х лет, особенно с учетом новых требований к приему госслужащих на работу (2-3 мес.).
- Необоснованно сжатые сроки реализации Концепции и отсутствие компенсаторов возможных рисков могут привести к срыву намеченных планов.
- Концепция не предлагает новых идей, механизмов и инструментов. Практически все ее положения повторяют пилотный проект реформы медицины 2010-2013 годов. Единственное нововведение - это создание ЦООВ с сомнительными сроками и функциями.
- Установленный бесплатный гарантированный пакет медуслуг - это фактически визит к врачу и получение рецепта, плюс доезд кареты скорой помощи к подъезду (по сравнению с 2016 годом денег в бюджете на медикаменты для скорой не прибавили, а цены на них возросли на 40%). За все остальное пациент будет доплачивать из своего кармана.
- Устанавливая ГПМ для населения, власть декларирует, что первичная и скорая помощь бесплатные, но реально, не давая ни копейки на их укрепление, сваливает все финансовые проблемы на местные власти и население.
- Недостаток финансирования на местах и желание административно надавить, угрожая не давать финансирования – это реальные предпосылки к сокращению сети, ухудшению помощи и увольнению медработников.
- Отсутствие работающих реестров пациентов, может превратить все начинания в пустой звук, поощряя коррупцию и злоупотребления на фоне непрозрачных денежных потоков, расширения полномочий больниц и форсировании создания ЦООВ по закупкам.
НоСЭП