Она уточнила, что в данном случае имеются в виду врачи в статусе ФОП.
Ранее статус врачей, обязанных заключать такие договора четко не назывался, что вызывало непонимание медиков, большинство которых работает в медучреждениях по найму. Беспокойство было вызвано тем, что с такими договорами МОЗ связывает кампанию прикрепления пациентов к участковому врачу и определение уровня его зарплаты.
Новое заявление в.о. министра вызвало дополнительные вопросы, поскольку не прояснился механизм, касающийся порядка организации ФОП на «первичке», и механизм их финансирования.
- Дело в том, что организация участковой службы на основе приватных практик (врачей) применяется во многих странах (напр. Германия),в т.ч. постсоветских (проекты в Киргизстане, РФ). Эта модель так же была апробирована и в Украине (Гори?шние Пла?вни - бывший Комсомольск Полтавской области, г. Киев).
- Начиная с 2011 года законодательство Украины не запрещает семейным врачам (терапевтам, педиатрам) зарегистрироваться как ФОП, оформить лицензию на хоздеятельность и заниматься частной медпрактикой на участке . НО этот механизм в Украине не получил распространения.
- Т.е. изначально предлагается мертворожденная идея. В.о. министра заявила, что врачи - ФОПы будут напрямую финансироваться через новый ЦОВВ (Единый национальный заказчик медуслуг). Такая форма финансирования не предусмотрена законодательством Украины (ЦОВВ не может перечислять напрямую деньги ФОП, средства могут направляться медучреждению – ЦПМД, который рассчитывается и заключает договор с ФОП) .
- Как показывает отечественный опыт, практика работы участковых (семейных) врачей как ФОП не получила распространения в Украине вследствие ряда серьезных причин. МОЗ не предлагает никаких мер по их устранению, но и предлагает вводить этот инструмент в гораздо худшей ситуации для малого бизнеса, чем это было 5-10 лет назад.
- Причин для неудач было несколько.
o Организационно-бюрократические. Оформляясь как ФОПы для ведение хоз. деятельности , врачи должны были проходить сложную процедуру (государственная регистрация, постановка на учет в налоговую и пенсионный фонд, открытие счета, изготовление печати и пр.). Кроме этого, надо было пройти все процедуры связанные с медицинскими разрешительными документами и заключить договора с ЦПМД или поликлиникой.
o В ходе своей деятельности врачу надо было вести (кроме своей медицинской) документацию как ФОПу, а именно, вести бухгалтерию, сдавать отчеты, общаться в налоговой, КРУ и др. контролерами. Эта деятельность не свойственна врачам, а содержать отдельного специалиста (как, например, в стоматологии) на «первичке» нет средств.
o Финансовые. В период до 2010 г на работу семейных врачей-ФОПовцев повлиял «потолок госзакупок». На фоне инфляции 2008 г он стал причиной закрытия проекта в Комсомольске. В Киеве в 2011-2013гг, работа по цивильно – правовым договорам с ЦПМД (под норматив прикрепленных 1500 человек) не покрывали расходов на зарплату, аренду и пр. расходы. В эксперимент в 2011 году вошли 10 врачей -ФОП, а к концу пилота их не осталось ни одного.
o Профессиональные. Оформляясь как ФОП, врачи теряли некоторые преференции и льготы, предусмотренные для врачей, работающих в коммунальных и госучреждениях (бесплатное повышение квалификации, получение жилья, дополнительного отпуска и пр.).
- Врачи однозначно отмечали, что все «мучения» при прохождении бюрократических процедур и общения с контролерами не покрывались незначительной прибавкой к получаемой зарплате. Работая наемными работниками в поликлинике (или ЦПМД) всего этого не требовалось.
- Учитывая дефицит врачей на «первичке» любой семейный врач гарантированно имел место работы. Кроме того, новая система оплаты труда, которая была внедрена в ходе эксперимента в 4-х регионах в 2011-2013 гг (от количества прикрепленных пациентов) давала возможность получать зарплату выше средней по отрасли почти в 2 раза.
На сегодня ситуация с ведением бизнеса в том числе малого (для СПД в форме ФОП) значительно ухудшилась, т.е. шансы, что врачи массово пойдут менять свой статус из наемных работников в ФОПы минимальны .
- С введением в 2017 году изменений в налоговое законодательство ФОПы начали массово закрываться. По данным сервиса Opendata, за несколько месяцев 2016 и 2017 гг в Украине закрылись более 128 тысяч предпринимателей (из порядка 2 млн. зарегистрированных). Больше всего ФОПов закрылось в Харьковской, Киевской и Днепропетровской областях.
Следует напомнить, что физическое лицо – предприниматель осуществляет свою деятельность самостоятельно, на свой риск и несет ответственность по своим обязательствам всем своим имуществом.
- В нашей медицине эти риски особенно велики . Это как минимум: хроническое недофинансирование отрасли, отсутствие четких стандартов предоставления медпомощи, в т.ч. на «первичке», недопоставки медикаментов под госпрограммы, отсутствие оборудования и пр.
- По новой Концепции реформ от МОЗ к этим рискам прибавляются новые: «обрезанный донельзя» пакет бесплатной помощи на «первичке», введение оплаты «дополнительных» услуг и системы-со-оплат в рамках гарантированного пакета (что противоречит Конституции Украины, и каждое действие врача может быть оспорено как незаконное). Четкости в этих вопросах пока нет.
Кроме деклараций о введении договорных отношений пациент/врач (ФОП) не предлагается ни какой системы нивелирования рисков для деятельности врача, не говоря уже о стимулах для развития этого направления.
- Практически все старые проблемы (бюрократия и фискальное давление) с которыми сталкивались врачи-ФОПовцы в прошлом остаются. Незначительно упростилась только некоторые процедуры регистрации , и получения лицензий , но это не решает проблемы в целом.
- В этом году прибавились новые технические проблемы. Например, обязательная регистрация Книги учета доходов в ГФС и необходимость ее ежедневного заполнения. Как вести учет в меддеятельности разъяснений нет, а это дополнительный повод для «вопросов» налоговой.
- Ставка налога увеличена из-за повышения мин. з/п (до 640 грн./мес. в 2017г) , по этой же причине возрастет и ЕСВ (22% от реальной з/п, но не меньше минимальной.).
- Несоизмеримо с возможными заработками участкового врача ФОПовца увеличены штрафы за нарушение трудового законодательства. Если государство обещает за 2 тыс. прикрепленных пациентов 420 тыс. грн./год, то штраф за не допуск к проверке может составить 320 тыс. грн.
- Т.е. более чем реальна ситуация при которой из-за проигранного судебного спора, например по поводу нарушения конституционных прав пациента (тому пришлось за что-то доплатить), или наложенного штрафа или претензий контрагентов, арендодателей, неправильно просчитанного налога и пр. врач и его семья останется без жилья, имущества и вообще средств к существованию. И напротив, работая наемным врачом, всегда есть работа и хоть какая-то зарплата. Ситуация приблизительно такая «Из 2-х зол выбирают меньшее».
Под объёмы финансирования врачей ФОПов на «первичке» не представлены расчеты. Вызывает много вопросов и озвученная (возможная) зарплата врача-ФОП в размере 10 тыс. грн. Риски для такого не просчитанного бизнеса в сфере здравоохранения слишком велики как для врачей, так и для населения.
- На одного пациента в год предполагается 210 грн. Объём денег участкового врача ФОП привязывается к количеству и «стоимости пациентов». (2 000 пациентов – 420 тыс. грн. в год, 4 тыс. – 840 тыс. грн.) Такой расчет - это «средний по больнице». На практике такой подход не годится. Существует 2 вида рисков:
- (1) Пациентов может быть гораздо больше. «Потолок» для работы ФОП 2-й группы 1,5 млн. грн., т.е. больше пациентов - меньше разрыв до «потолка». Может сложиться ситуация, когда врач ФОП может автоматически выпасть из 2-й группы и ему придётся платить другие (более высокие) налоги. Например, он будет вынужден провести какие–то дорогостоящие платные манипуляции, в течение года продать недвижимость, автомобиль, оборудование и превысить «потолок», то тогда он автоматически «выпадет» из 2-й группы «единщиков» и переходит на общую систему. Такие риски существуют, где традиционно большой дефицит врачей, высокая плотность населения и значительные нагрузки на врачей. Кроме этого такой подход не будет стимулировать врача развивать современные методы лечения и диагностики, покупая и используя высокостоимостное оборудование .
- (2)Пациентов будет слишком мало. При незначительных нагрузках денег обещанных МОЗ может не хватить. Во- первых, врачам никто не объяснил, каков минимальный порог для прикрепленных пациентов (1 или 2 000). Во-вторых, если исходить порога 2 000 , то после уплаты всех платежей на развитие ничего не останется. Зарплаты не повысятся. При предлагаемой системе оплат и со-оплат сверх бесплатного пакета врач будет вынужден заниматься «заробитчанством», для повышения зарплаты и накопления средств на развитие. В нашей бедной стране, такой подход снизит финансовую доступность медпомощи для пациента.
- Простой расчет показывает, что при 2 тыс. пациентов (годовая сумма 420 тыс.грн.), 3-х работающих (врач, сестра, санитарка с зарплатами 6 400, 4 000 и 3 200 в зависимости от стоимости аренды помещения (например, город/село), расходов на содержание (развитие) может не хватить или же при минимальной аренде в 100 грн/м.кв. сумма на развитие будет около 64 тыс. в год.
ПРИБЛИЗИТЕЛЬНЫЙ
РАСЧЕТ ДЛЯ ФОП 2 ГРУППЫ, ДОХОД ДО 1,5 МЛН (ГРН)
|
ВСЕГО
(грн)
|
ОБЪЁМ БЮДЖЕТНЫХ СРЕДСТВ
|
|
|
|
прикрепленных пациентов (чел)
|
|
2000
|
|
оплата за 1-го пациента (грн)
|
|
210
|
420000
|
РАСХОДЫ
|
|
|
|
налоги/обязательные
платежи
|
|
|
|
ЕП 20% от мин. з/п
|
|
640
|
7680
|
ЕСВ (22% от
получаемой з/п)
|
|
|
|
младший мед. персонал
|
3200
|
22
|
8448
|
средний медперсонал
|
4000
|
22
|
10560
|
врач
|
6400
|
22
|
16896
|
з/п с
начислениям
|
|
|
|
минимальная (младший)
|
1
|
3200
|
38400
|
средний
|
1
|
4000
|
48000
|
2 группа (к-во работающих) врач
|
1
|
6400
|
76800
|
аренда 70 м.кв.*(за 1 м.кв.)
|
|
|
|
1 м.кв. 400 (грн.)
|
400
|
70
|
336000
|
1 м.кв. 100 (грн.)
|
100
|
70
|
84000
|
1 м.кв. 176 (грн.) цена чтобы уложиться в 420 тыс. в год
|
176
|
70
|
159600
|
коммунальные
платежи
|
|
|
|
центр отопление 1 м.кв. 40 грн. 6 мес.
|
40
|
70
|
16800
|
Остальные( в средн) 1 м.кв. 40
грн. 12 мес.
|
50
|
70
|
42000
|
расходники и медикаменты
|
|
|
|
бумага**, ручки, картридж, др. канцелярия (грн/день)
|
3
|
365
|
1095
|
прочие расходы (банк, бух. программы, проезд, телефон, интернет,
мыло, дезсредства, пр.)+
медикаменты на неотложную помощь
(грн/день)
|
15
|
365
|
5475
|
расходы при аренде 100 грн/м.кв.
|
|
|
356 154
|
остается на
развитие
|
|
|
63 846
|
расходы при аренде 176 грн/м.кв.
|
|
|
431 754
|
остается на
развитие
|
|
|
6
|
расходы при аренде 400 грн/м.кв.
|
|
|
608 154
|
остается на
развитие
|
|
|
-188 154
|
** согласно норматива
для амбулатории семейной медицины
* пачка
бумаги 500 листов = 70 грн.
- В случае, если прикрепленных пациентов будет 1 500, то средств на содержание амбулатории не хватит. Опыт 4-х пилотных регионов свидетельствует, что по Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областям и г . Киеву наблюдался именно такой порог по количеству прикрепленных пациентов (самые большие участки по Донецкой области (более 4-х тыс.) и самые маленькие по Винницкой (ок. 1600). Т.е. среднеарифметический расчет МОЗ не отражает реальной картины по разным регионам Украины, а значит, идея не сработает.
Последние решения относительно медицины, наталкивают на вывод, что врачи сознательно «выталкиваются» из гос- и коммунального сектора и направляются в т.н. бизнес в виде ФОП, который в реальности не заработает.
- Ничего не объясняя медикам, МОЗ под благовидным предлогом развития конкуренции, пытается сбросить с себя ответственность за финансирование первичного уровня, который должен быть полностью бесплатным как часть гарантированного госпакета.
- По факту все превратится в скрытые увольнения на фоне дефицита бюджетных средств и постепенного перевода национальной медицины в платную.
- Об этом свидетельствуют последние решения власти о передаче оплаты коммунальных платежей на местный уровень, под предлогом, что на местах более заинтересованы в качественной медицине и экономии на коммуналке. Теперь власть попытается сделать медиков частниками, да еще разрешить официально платные услуги и со-оплаты, что еще в большем масштабе позволит «порешать» за счет здоровья населения вопросы бюджета и пенсионного фонда.
- Основа для этого подготовлена. В 2016 году убраны нормативы по штатному расписанию, теперь никто не мешает под видом оптимизации увольнять медиков, поскольку альтернативы отменённым штатам МОЗ не предоставил. Ситуация подходящая, чтобы «предложить» кандидату на увольнение оформиться как ФОП, а дальше он для выживания будет вынужден зарабатывать на пациентах. Их права на бесплатную медицину уже давно никого не защищает. Но новый источник налоговых поступлений власть себе уже обеспечила, благо клиенты (больные) есть всегда.
Путь перевода первичного уровня на работу на основе частных практик - нормальный, но он должен быть тщательно подготовлен, в противном случае Украина может лишиться даже той минимальной первичной помощи, которая есть сейчас. Подготовка заключается не в форсировании изменения статуса врачей и введении договоров, а массивных финансовых вливаний в сеть, для того, чтобы врачи (не важно, в каком они статусе) получили современное оборудование и смогли закрыть (как в Европе) 80% обращений.
НоСЭП