ПОЧЕМУ ЛИХОРАДИТ УКРАИНСКУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ?
11 февраля отмечается «Всемирный день больного» - памятная дата, призванная привлечь внимание людей к проблемам, с которыми сталкиваются больные по всей планете. Это хороший повод лишний раз вспомнить, с каким багажом к этой дате подошла наша страна.
11/02/2017
Моніторингові продукти
Срез ситуации в сфере здравоохранения на сегодня
- Пугающая статистика по заболеваемости:
o Тяжелые вирусные инфекции:
- Украина является Европейским лидером по масштабам распространения ВИЧ-инфекции. Всего c 1987 года в Украине официально зарегистрировано 293 739 новых случаев ВИЧ-инфекции, за это время от СПИДа умерло 40 816 человек.
- Наша страна опережает Европу по темпам распространения вирусного гепатита С, у нас болеет 2 млн. человек, на официальном диспансерном учете находятся 73 тыс.
- Страна относится к государствам с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. По данным ВОЗ, в Украине расчетная (оценочная) заболеваемость ТБ составляла 94,0 случая на 100 тыс. населения, обнаружено только 70,5 случая на 100 тыс. населения, недовыявляется около 25,0% случаев больных ТБ. Заболеваемость среди детского населения растет. В 2015 году заболело 826 ребенка (из них до 1 года - 33 ребенка, а до 4 лет - 379), что на 8% больше, чем в предыдущем периоде.
o Украина занимает 2 место в Европе по темпам распространения онкопатологии. Ежедневно 450 человек в Украине узнают, что у них рак, и эта статистика продолжает расти. Каждый четвертый ребенок умирает от злокачественных новообразований в течение первого года после установления диагноза, т.к. не может получить адекватное лечение.
o В Украине один из самых высоких в мире показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний - 64% в структуре общей смертности - это около 500 000 человек в год.
- В целом украинцы живут на 10 лет меньше, чем жители Европейского Союза. Украина занимает 150-е место среди 223-х стран мира по показателю средней продолжительности жизни.
- Отношение населения к медицине с каждым годом ухудшается. По данным опроса СГ «Рейтинг» в октябре 2016 года, около 70% опрошенных не удовлетворены государственными медуслугами, а 55% отметили их ухудшение на последние 2 года.
- Неэффективное управление сферой здравоохранения и хаотичные попытки медицинской реформы:
o Финансирование здравоохранения падает. В структуре расходов сводного госбюджета Украины доля расходов на здравоохранение в 2013 году составляла 12%, в 2016 году - 9%.
o Организация управления отраслью и работа МОЗ неэффективны. За 3 года сменилась 4 министра ОЗ, каждый следующий - предлагал новую концепцию реформ. Последняя версия утверждена КМУ 30 ноября 2016 года , но как и все предыдущие, она не предлагает четких механизмов реализации предложенных изменений. Проект Пошагового плана реформ, который разработан под эту Концепцию, появился в официальном доступе 8 февраля, однако в нем так же нет ответов, каковы эти механизмы.
o Непонимание реформы и действий МОЗ нагнетает напряженность в отрасли. Утверждение официальной версии Плана и других нормативных документов (например, Порядка предоставления первичной помощи) запаздывает как минимум на полтора месяца. Без документов на местах приступить к каким-либо действиям невозможно. Ситуацию осложняет тот факт, что проект Плана не содержит конкретного руководства к действию, а состоит в основном из общих фраз. Яркий пример задания «ни о чем» - направление движения в части автономизации .
o Нереальные сроки выполнения мероприятий дезориентируют людей на местах и дискредитируют, по сути, правильные начинания, заставляя специалистов на местах превращать их в фарс. До наступления первых контрольных сроков реализации намеченных мероприятий осталось полтора месяца (до 1 апреля запланировано ввести реимбурсацию).
Проблемы, наиболее чувствительные для врачей и пациентов
1. Оплата труда медработников.
- Уравниловка. Повышение «минималки» до 3 200 грн. привело к уравниванию зарплат между младшим, средним медперсоналом и врачами. Это не значит, что санитаркам и сестрам не надо повышать зарплату, просто методы оплаты труда в медицине надо менять.
- МОЗ пытается предложить новые методы оплаты труда, но пока безуспешно. У медиков нарастают опасения, что в 2017 году начнутся проблемы с зарплатами.
o Подходы МОЗ постоянно меняются. Почти полгода чиновники министерства твердили о договорах «пациент – участковый врач», которые станут основой для расчета зарплат. По факту предложили «декларацию», которая ни врача, ни пациента, ни к чему не обязывает.
o При этом никто не может объяснить участковым врачам, как им следует набирать пациентов, для того что бы подписать с ними хоть какой-нибудь документ и на его основании получить хоть какую-то зарплату. МОЗ рекомендует врачам себя «рекламировать», а пациентам искать врачей через интернет, или использовать «сарафанное радио». Через такой механизм на участок надо набрать в среднем 2 тыс. пациентов, и за каждого МОЗ обещает в среднем 210 грн. в год.
o Уже сейчас видны риски манипуляций с прикреплением пациентов, возможность приписок и просто механических ошибок. Без четкого учета и контроля, с применением электронных средств, идея о возможности прикрепления к участковому врачу, независимо от места жительства и неограниченное количество раз (когда пожелает пациент), заранее обречена на неудачу. Такой «перспективный механизм» оплаты труда не прибавляет оптимизма врачам первичного звена.
- Более всего взбудоражило медиков заявление о том, что МОЗ собирается отойти от понятия «зарплата врача» и перейти к «доходу врача». Такой подход не просто не понятен - он противозаконный. Предлагается в 2017 году апробировать его на первичке. Работающий человек не может получать з/п ниже минимальной (с 2017 года 3 200 грн.). Как будет обеспечена эта норма, если прикрепленных пациентов не хватит (или не все официально прикрепятся). Если никакие изменения в законодательство, как предлагает МОЗ, не могут нивелировать эту норму, то медика надо либо уволить под любым предлогом, либо находить средства на обеспечение минимальной зарплаты. Украинская практика свидетельствует, что недостающие расходы всегда покроют больные. Как раз это проблему МОЗ решает просто - новая команда реформаторов предлагает брать деньги с больных официально.
- Боясь прямых увольнений, МОЗ пытается выдавить врачей из госсектора и «между строк» в своей реформе намекает, что им «выгоднее» будет оформляться как ФОП. Тогда денег на зарплату будет более чем достаточно. За каждого прикрепленного предлагается в год 210 грн. На самом деле - это попытка снять с себя (государства) ответственность за оплату труда врачей, превратив их в самозанятое население.
- Чиновники от МОЗ уходят от прямого ответа, какова будет зарплата участкового врача . Официально расчеты не предоставляются, а озвученный механизм разработан фактически для ФОП. По самым приблизительным расчётам на высокие зарплаты медики - ФОПы могут не рассчитывать, особенно в тех регионах, где нагрузки будут невелики. Даже при норме прикрепленных 2 тыс. чел, денег будет в обрез. Годовая сумма доходов может составить около 420 тыс. грн. в зависимости от контингента. Зарплата врача (за вычетом издержек) может дотянуться до 6 тыс. грн. Кроме своей зарплаты из полученных денег врач ФОП должен будет заплатить зарплату сестре, санитарке, оплатить аренду, обеспечить медикаменты на неотложку, оплатить коммуналку и пр. расходы и отложить денег на развитие. Правда сегодня врачей-ФОПовцев в стране единицы и в масштабе страны пока механизм не слишком актуален.
- А вот большинство врачей, которые работают в медучреждениях, опасаются вообще остаться без зарплаты. МОЗ предлагает «своеобразный» механизм определения размера зарплаты врача – «договариваться с руководством медучреждения».
o На риски невыплат и увольнений из-за непродуманных шагов МОЗ отреагировал профсоюз медработников и обратился в КМУ и МОЗ. Суть обращения была в том, что под эгидой реформы МОЗ еще в сентябре 2016 отменил привязки зарплат к штатным нормативам, но ничего кроме «договаривания» с руководством не предложил.
o Кадровая проблема в здравоохранении продолжает усиливаться, врачи уезжают (4,5 тыс. уехало за 2015 год.). Пациенты ждут дальнейшего ухудшение медобслуживания.
2. Доступность специализированной помощи рискует снизиться. Госпитальные округа (ГО) – второй очень болезненный вопрос.
- Ответственность организации ГО перебросили на места и не дали четких критериев для их организации .
- По предложенным критериям каждый район может претендовать на центр ГО (а значит и дополнительное финансирование, рабочие места и пр.) В части регионов люди не довольны решением властей, понимая, что помощь забирают, а взамен ничего не дают. Во многих областях население несогласное с перепрофилированием больниц, начало выходить на улицу (например, г. Шаргород Винницкой области).
- Установлены нереально сжатые сроки для формирования ГО (до конца 2017 года). Сегодня есть проекты ГО только по 16 областям. Для населения процесс болезненный. Территории могут не прийти к соглашению, т.е. организация ГО до конца 2017 г в ряде регионов будет сорвана. Отсутствие решений может перевести проблему в хроническую. Напряжение среди медиков и населения будет нарастать.
- Хотя власть утверждает, что сеть сокращаться не будет, но подходы МОЗ к организации ГО содержат значительные риски в части закрытия стационаров. Т.е. пострадают и больные, и медики.
Что может произойти и почему население может остаться без специализированной помощи?
1. Часть мелких стационаров на местах не успеют (или не смогут, не захотят) перепрофилировать, например, в хосписы или учреждения сестринского ухода. Денег на содержание старой сети не хватит – в реальной жизни стационары закроются сами.
2. Сеть оптимизируют (перепрофилируют), но не успеют создать полноценные больницы интенсивной помощи с отделениями экстренной помощи (центры ГО) и прилучающуюся к ним инфраструктуру (дороги, сеть станций скорой помощи с системой GPS для машин и пр.). Т.е. на бумаге ГО создадут, а в реальной жизни медпомощи не будет.
3. Сеть мелких стационаров оптимизируют, обеспечат экстренную, создадут инфраструктуру, но «первичка» останется не подготовленной и не сможет обеспечить закрытия 80% обращений. Т.е. непрофильные больные опять таки поедут в стационар, только уже за 60 км или будут вызывать скорую по не сложным (не экстренным поводам).
- За год-два обеспечить все эти мероприятия в нашей стране практически невозможно. Кроме проблем со спорностью в границах округов, существует еще и отсутствие финансирования создания отделений экстренной медпомоши в многопрофильных больницах, мизерные средства на экстренную помощь, отсутствие вливания средств на укрепление маттехбазы «первички».
3. Возможности для профилактики заболеваний крайне ограничены. Лозунг «профилактика - будущее украинской медицины» – не более чем красивое заявление.
- Денег на профилактику в бюджетах любого уровня нет. В госбюджете 2017г на укрепление базы «первички», а это основа профилактики, не вложено ни копейки. Оплата коммуналки из местных бюджетов при нынешних тарифах в лучшем случае позволит учреждениям «выйти в ноль» по финалу бюджетного года.
- Врачи не мотивируются на профилактику. Документы, регламентирующие деятельность «первички» в части профилактики, пока только в проектах. Но, даже если в 2017 году МОЗ утвердит перечень скрининговых обследований , а это один из основных этапов профилактики, то проводить их будет не кому и нечем. МОЗ уже заявил, что в краткосрочной перспективе труд участкового врача будет оплачиваться только по количеству прикреплённых. Вопрос о доплатах за качественные показатели (результаты скринингов) пока в новом методе оплаты труда не рассматриваются.
- В модели МОЗ, верхняя граница количества прикрепленных к врачу пациентов не устанавливается. Больше пациентов – больше денег. В условиях значительного количества больных - профилактика это обуза для участкового.
- Управлять процессами профилактики на государственном и региональном уровне некому. Созданный для этой цели на основе СЕС, Центра СПИДа и еще нескольких учреждений Центр общественного здоровья МОЗ (ЦОЗ МОЗ) пока этой функции не выполняет. Механизм эффективного взаимодействия между «первичкой», подразделениями ЦОЗ МОЗ не создан, а остатки СЕС на местах (т.н. лабораторные центры) не имеют достаточного потенциала для этой работы.
4. С 1 апреля в стране могут исчезнуть лекарства для лечения ССЗ, диабета II типа и бронхиальной астмы.
- Из-за популизма Правительства, которое без подготовки и серьезного анализа фармрынка, решило снизить цены на эти лекарства, более 13 млн. больных, могут остаться без значительной части медикаменов.
- С 1 января было задумано ввести референтное ценообразование на лекарства (госрегулирование цен исходя из цен 5 стран соседей). Мероприятие сорвалось т.к. МОЗ не внес ясности можно ли продавать лекарства с ценой выше, чем граничная, установленная МОЗ. Мероприятие перенесли на 1 апреля. Теперь оно должно заработать вместе с системой обещанной реибмурсации (возмещение стоимости на рецептурные лекарства для лечения ССЗ, диабета II типа и бронхиальной астмы). Но без решения первого вопроса, она так же будет сорвана. До старта обеих проектов осталось 1.5 мес., а ясности пока нет.
- Опасаясь убытков и давления со стороны контролеров, которое обещает Премьер, аптеки постепенно начинают отказываться от новых закупок «рискованных» препаратов, которые не поместятся в установленный «потолок». Например, из аптек рискуют исчезнуть препараты для лечения ССЗ, такие как "Норваск", "Плавикс", "Конкор", "Коринфар". В нынешней ситуации они вряд ли будут завозиться. Больные рискуют тем, что найти им замену из имеющихся более дешевых будет сложно (или невозможно).
Ситуация в медицине и положение больных в Украине ухудшаются на фоне неэффективного управления сферой здравоохранения и хаотичных попыток проведения медицинской реформы:
- Нечеткость механизмов реформы нагнетает напряженность среди врачей и пациентов. Люди хотят видеть конкретные действия, а не жить в неизвестности, которая длится уже 3-й год. За три года МОЗ фактически не выполнял своих прямых обязанностей, готовил обтекаемые Концепции и Стратегии и не предложил четкого Плана действий. Сегодня такой План так и не появился, а то, что предлагает МОЗ («Пошаговый План реформ») несет больше вопросов, чем ответов.
- Правительство пытается сделать реформу быстро, что приводит к непродуманным и не просчитанным решениям. Установленные сроки намеченных мероприятий являются нереальными, их можно расценить либо как очередной обман населения, либо как полное непонимание сути предлагаемых изменений.
- Медработники опасаются невыплат зарплат. МОЗ не может внятно объяснить, как будет работать новый механизм оплаты труда, какие конкретно изменения он собирается вносить в нормативно-правовые акты.
- Врачи, не имея четких критериев для формирования штатного расписания, опасаются увольнений и субъективизма руководителей при решении этих вопросов.
- Предлагаемая оптимизация сети больниц и организация ГО в пока выглядит как обычное сокращение медучреджений. Люди в регионах не согласны с таким подходом, боятся, что могут остаться вообще без какой либо специализированной медпомощи и уже начали выходить на акции протеста.
- Последней каплей для терпения населения может стать исчезновение из аптек значительной части лекарств для лечения ССЗ, диабета II типа и бронхиальной астмы, вследствие непродуманных экспериментов власти, которая упорно не желает прислушиваться к мнению специалистов.
НоСЭП