• Целостный стратегический документ о реформе здравоохранения с пошаговым планом действий не представлен. Замминистра рассказал о том, какая модель «страховой медицины»  выбрана для Украины, как будет оплачиваться труд семейного врача, и озвучил подходы касательно его выбора для пациентов. По всем 3-м позициям возникают вопросы. 

o Исходя из заявлений МОЗ, в Украине выбрана модель аналогичная британской, т.е.  бюджетная . Об этом свидетельствует выбранный источник финансирования – 100% госбюджет (за счет налогов с предприятий и населения) . Данная модель предусматривает планирование расходов по количеству населения административной территории . 

o С другой стороны предлагается полностью свободный выбор врача  без привязки к месту проживания и медучреждению, что более характерно для страховой модели. Таким образом, либо министерство путает базовые понятия, либо не имеет четкого понимания, какую модель собирается строить - страховую, бюджетную, смешанную, или какую-то еще.  

o Четкое определение модели очень важно. Это определяет конкретные шаги реформы и необходимые изменения в законодательстве, в первую очередь - в Бюджетном Кодексе Задача №1 решить  основной вопрос  об источнике финансирования, а далее о системе планирования и распределения средств. В чем разница. Это либо 100% госбюджет (Великобритания) либо бюджетные государственные и муниципальные фонды - 90% + фонды частных страховых компаний и добровольные пожертвования - 10% (Канада), либо ОМС - 50% ДМС - 20%, гос. бюджет - 10%, личные средства - 20% (Франция)). 

o Например, для чисто бюджетной модели (100% гос.бюджет) не обязательно менять организационно-правовую форму больниц (вторичный и третичный уровень) и любой ценой добиваться перевода их в статус некоммерческих предприятий, на чем настаивают разработчики. Достаточно обеспечить им возможность работать без жесткой привязки к кодам экономической классификации бюджета. Но тогда - в рамках чисто бюджетной модели - будет затруднена работа с коммерческим сектором, т.к. не будет полноценного рынка. Если внедрять любые страховые модели (многоканальное финансирование), то этот критерий важен, поскольку надо уравнять в правах всех поставщиков медуслуг. 

o Если не определиться в уже сейчас какие-либо преобразования реально смогут начаться не с 1 января 2017г. (как планируется), а не раньше второго полугодия следующего года. Надо учитывать «скорость» принятия законодательных актов в Украине и особенности для тех, которые касаются бюджетного финансирования (за 6 месяцев до вступления их в силу). 

• Все «новации» реформы в 2017 году сводится к тому, что уже два года назад сделано на «первичке».

o Фактически реализуется модель апробированная в 4-х пилотных регионах в 2010-2014 гг, которая была остановлена на 2 года . На этапе ее имплементации в целом по стране уже был создан самостоятельный первичный уровень медпомощи, представленный центрами первичной медпомощи (ЦПМД), наработан опыт оплаты работы врачей в зависимости от количества прикрепленных больных (1300 пациентов в селе и 1500 в городе), разработаны коэффициенты оплаты по качеству, внедрен порядок упрощенного использования полученных медучреждением бюджетных средств, разработаны формы и заключены договора на предоставление первичной медпомощи  и пр.

• Возобновление работы спустя 2 года можно было бы оценить как позитив, если бы опыт был проанализирован, чего на самом деле не произошло.

o «Новая реформа» первичного уровня не предлагает  решения «старых» и острых спорных вопросов. К таким относятся: что именно входит в услуги «первички», как оплачивать работу педиатров (они, по мнению разработчиков, должны остаться на «первичке»).

o Например, не предлагается решение вопроса, как создать и привлечь к работе частно-практикующих врачей. Опыт работы в Киеве (2010 – 2013 гг) показал, что семейные врачи, работая в статусе физических лиц –предпринимателей, столкнулись с проблемами повышения квалификации, получения категорий, обременительной финансовой отчетности и др. В результате из  11 таких врачей до сегодняшнего дня не доработал ни один. В то же время, в рамках новой реформы собираются заключать договора именно с такими врачами. 

o Поверхностный подход в решении проблем, которые были известны еще 2 года назад, приведет к их повторению, потере времени и углублению кризиса в системе. 

• Вызывает много вопросов объём финансирования, который предполагается для первичного уровня  и, в частности, тезис о значительном поднятии зарплаты врачам. 

o Озвучена средняя цифра 210 грн. на одного прикрепленного к семейному врачу пациента в год (17,5 грн. в месяц). Из расчета на все население – это 8,9 млрд. грн. в год (19% от медицинской субвенции предусмотренной на 2017 год – 46,8 млрд. грн.). Согласно проекта изменений к БК на 2017 год, медсубвенция должна быть направлена на зарплату и другие расходы, кроме коммуналки  (ее будет оплачивать местная власть). Другие расходы для первички это медикаменты на неотложную помощь, расходники на приборы, аппаратуру, техническое содержание работы амбулаторий и др. Предусмотренных 19% может не хватить не то, что на модернизацию «первички», но даже и на зарплату медикам.

o При презентации бюджета на 2017 год Премьер озвучил намерения поднять зарплату медикам на 20%,  а  на заседании КМУ 26 октября – увеличить минимальную зарплату на 2017 год до 3 200 грн. МОЗ  в свою очередь, называет в разы большие заработки для врачей (19 тыс. – 50 тыс. грн. в мес.) , правда с оговоркой, что в эти суммы могут входить и другие расходы, кроме зарплаты.

o Сегодня средняя зарплата в здравоохранении составляет 3 500 грн. По самым скромным подсчетам, если заплатить врачу зарплату 6 800. грн., а  двум его медсестрам по 3 200 грн., то ФОП составит 9,9 млрд. грн., т.е.  минус  1 млрд. грн. если считать от озвученных 210 грн. на человека в год. О средствах на развитие сети амбулаторий не приходится  даже говорить.

• Остается открытым вопрос о гарантированном  пакете медицинских услуг (его  составляющих). Население может получить де-факто платную медицину, а не бесплатную социально-страховую.

o Из презентации зам. министра остается не ясным, что будет входить в гарантированный пакет медуслуг. По его словам первичная помощь – это часть гарантированного пакета. Согласно международным требованиям туда так же как минимум должны входить: экстренная помощь, услуги в стационаре по направлению врача и родовспоможение. Кроме этого, было заявлено, что и первичная помощь может войти в пакет не полностью, а стандарт для нее только пишется. Согласно Европейского кодекса социального обеспечения , в гарантированный пакет должна входить  первичная  помощь в полном объёме, а не в обрезанном варианте (например, без проведения анализов или обеспечения медикаментами при неотложной помощи). 

• Настораживает тот факт, что гарантированный пакет планируется пересматривать ежегодно. В бюджетной (государственной) системе здравоохранения он напрямую зависит от количества денег в бюджете. В Украине тенденция последних 3-х лет – это снижение ВВП на душу населения (2013 год – 4185 долл., 2015 – год  2015 долл.), равно как и процент от ВВП на медицину (снижение  с 4% до 3,6%). 

o Возникает вопрос. Будет ли это означать, что с паданием ВВП будет снижаться финансирование медицины и соответственно урезаться гарантированный пакет медуслуг ?! 

• Создается «Национальная служба Здоровья», которая по сути является дублером существующих органов и финансовой «прокладкой» для перераспределения бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение.  

o Нет сомнений в том, что при переходе на договорные отношения необходима структура, которая возьмет на себя обязательства  по планированию объёмов помощи,  заключении договоров и контролю их исполнения. 

o В то же время, создавая новую службу, как центральный орган исполнительной власти с полномочиями контроля и своими территориальным органами, нет даже упоминания о том, что будут пересмотрены функции (и сокращения) МОЗ, облздравов, горздравов и других структур которые выполняют или могут выполнять аналогичные функции ( распределение денег под объёмы медпомощи, заключение договоров с поставщиками медуслуг, контроль качества  предоставляемых услуг).

o Функции в части мониторинга за уровнями заболеваемости осуществляет вновь сознанная при МОЗ структура «Центр общественного здоровья» с территориальными подразделениями, а статистику собирают областные центры здоровья.

o Если исходить из объёма работы, а именно количества поставщиков  медпомощи на всех уровнях ( 1539 больниц и 1891 амбулаторно-поликлинических учреждений (всего  3430 учреждений), т.е. в среднем на область  66), необходимости проводить контроль и мониторинг качества услуг, то численность работающих в этом ЦОВВ и его территориальных органах на областном уровне (без районов), должна составлять минимум 400 человек и не менее 1/3 госслужащих ). Только ФОП при средней зарплате 6 000  грн. составит  28,8 млн. грн. Для сравнения в МОЗ граничная численность работников 260 человек, ФОП 25 млн. грн. (средняя зарплата 8 200 грн.), годовой объёмом финансирования 37 млн. грн. 

o Новый ЦОВВ презентуется как полностью независимый орган. Но, согласно проекта  положения о нем , он таковым не является. Любое его решение, в том числе кадровое или финансовое должно согласовываться с МОЗ или Минфином.